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柳叶刀:中国乳腺癌现状(附综述原文下载)
作者:USMedEdu
发表时间:2014-08-18
更新时间:2014-08-18
浏览:1395次
评论:0篇
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【精华】柳叶刀:中国乳腺癌现状(附综述原文下载)
2014-08-18 Fan Lei 肿瘤前沿

本篇文章综述了目前中国乳腺癌的现状,于 2014 年 6
月 15 日由 Fan Lei 等发表在 Lancet Oncol 上。

在中国,癌症的健康负担逐年增长,每年超过 160 万人
诊断为癌症,120 万因癌症而死亡。与其他大多数国家
一样,乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症;每年中
国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的 12.2% 和
9.6%。中国对全球的“贡献率”逐步增加,主要归因于中
国社会经济地位的提高和特殊的生育模式。这篇综述,
我们将概述中国目前控制乳腺癌的措施,着重从流行病
学和社会经济学方面强调差异,并发现不同人群治疗机
会的差距。我们将描述中国与高收入国家的人口学差
异,以及人口学在国内各个地理行政区域和经济区域中
的差异。中国与高收入国家的差异包括:乳腺癌发病年
龄更早;独特的独生子女政策;乳腺癌筛查普及率和接
受程度较低;由于延误诊断,致使晚期乳腺癌患者增
多;资源不足;民众缺乏乳腺癌的知识。最后,我们将
推荐一些有利于提高中国乳腺癌患者健康结局的关键措
施。

1. 前言

中国人口数位居世界第一,占全世界人口的五分之一,
中国还是全世界最大的中低收入国家(来自世界银行数
据)。由于近些年城镇化每年以 2.3% 的速率快速推
进,中国已有 47% 人口住在城市,随之而来的疾病负
担重心已从传染性疾病转为非传染性疾病(包括癌症,
特别是乳腺癌)。除了众所周知的社会经济差异,中国
还存在大量的区域差异,这些差异造成欠发达地区财政
吃紧,基础设施薄弱,医疗服务人员短缺。

图 1. 每 1000 人占有的医疗技术人员(数据来自 2011
年中国卫生统计年鉴)

虽然目前中国乳腺癌发病率低,但是从 90 年代以来,
中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多,城市地
区尤为显著。目前,乳腺癌是中国女性发病率最高的癌
症,癌症死亡原因位居第六。截至 2008 年,中国总计
169452 例新发侵润性乳腺癌,44908 例死于乳腺癌,
分别占到全世界的 12.2% 和 9.6%。中国乳腺癌全年检
出人数是欧洲(2008 年共计 332000 例,总人口四亿
九千八百万)的一半,与美国(2008 年共计 182000
例,总人口三亿零四百万)基本相当。如果这一趋势保
持不变,到 2021 年,中国乳腺癌患者将高达 250 万,
发病率将从不到 60 例 /10 万女性(年龄在 55 岁到 69
岁之间)增加到超过 100 例 /10 万女性。

在中国,平均每例新发乳腺癌患者的治疗总费用为
1216 美元,在 172 个国家中排名第 103 位。


图 2. 平均每位乳腺癌患者的花费(数据来自 2009 年经
济学人智库)

中国的医疗服务费用(包括手术和护理)相对其他国家
较低。例如,在上海,乳房切除术的费用为 2200 元
(360 美元),中国医生长期以来收入较低。与发达国
家相比,另一个花费较低的原因是新型抗癌专利药获得
途径少。在富裕的沿海城市,乳腺癌患者的平均花费为
2835 美元,比国家平均水平高出 1 倍。虽然相对于全
球来说中国乳腺癌的治疗花费较低,但在国内,乳腺癌
的花费是灾难性的,能够迅速导致家庭贫穷。2012年,
12.9% 的中国家庭承受着灾难性的医疗费用(该费用定
义为超过家庭 40% 可支配收入)。即便全民医保快速
覆盖,但是由于报销水平低,癌症患者现款支付的花费
持续增加。

2. 中国乳腺癌发病率和死亡率

由于纳入中国国家癌症登记系统的人数仅占总人口的
13%,相比于欧盟的 32%,美国的 96%,所以我们在这
篇综述中呈现的中国乳腺癌发病率和患病率的数据存在
局限。这一局限将在某种程度上影响数据的代表性,所
以中国真实的癌症负担不能仅依靠来自癌症登记系统的
数据。要想对癌症负担估计得更加准确,就必须扩大更
具代表性的全国癌症登记系统。鉴于此数据缺乏完整性
和代表性,恰当的使用现有资料合理分析将会有助于中
国癌症控制政策的制定。另外,某些地方的一些区域
(包括香港和台湾)与中国内陆有着相似的特定年龄组
发病率和趋势,这表明地区差异或城乡差异模型和时间
趋势也许是有依据的。

2.1 发病率

全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN)认为乳腺癌是
中国女性最常见的癌症,年龄标化率(ASR)为每 10
万人 21.6 例。根据中国国家肿瘤登记中心的数据,乳
腺癌是城市女性最常见的癌症,是农村女性第四大常见
癌症。城市地区的 ASR(34.3 例 /10 万女性)是农村
地区的 2 倍(17.0 例 /10 万女性)。

图 3.2009 年所有登记区域内女性乳腺癌特定年龄组发
病率(数据来源中国肿瘤登记年报)

社会经济发达的沿海城市发病率最高,广州乳腺癌 ASR
为 46.6 例 /10 万女性,这一比率与日本接近(ASR:
42.7 例 /10 万女性)。相反,在中西部欠发达地区,乳
腺癌 ASR 可低于 7.94 例 /10 万女性。

在中国,诊断为乳腺癌的平均年龄为 45-55 岁,比西方
女性更加年轻。来自上海和北京的数据显示了乳腺癌的
两个发病高峰,第一个出现在 45-55 岁之间,另一个出
现在 70-74 岁之间,并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐
渐增大的趋势。2008 年,中国 16.6% 的乳腺癌患者年
龄大于等于 65 岁(美国为 42.6%),到 2030 年,这
一数字将提高到 27.0%。

图 4. 乳腺癌的年龄分布

注:数据比较了 2008 年中国和美国乳腺癌年龄分布,
并估计了中国 2020 年和 2030 年乳腺癌年龄分布,数
据来源 WHO 中国国家概况

之所以会出现 45-55 岁这个特定发病高峰,也许是因为
存在着出生队列效应。在多数出生队列中普遍存在着月
经和生育模式变化,以及其他生活方式和环境因素影
响。相似的出生队列效应在台湾和香港已经有报道,这
一效应使得危险因子作用在年龄较轻的女性中凸显。

2.2 死亡率

2008 年,GLOBOCAN 报道,乳腺癌是继肺癌、胃癌、
肝癌、食管癌、结直肠癌之后,第六大中国女性癌症死
亡原因,ASR 为 5.7 例 /10 万女性。在过去的三十年
间,城乡地区乳腺癌死亡率逐渐增长,其中一方面原因
是癌症登记资料逐渐提高。城市地区的 ASR 为 7.2 例 /
10 万女性比农村地区(ASR:4.9 例 /10 万女性)高
46.9%。

图 5.2009 年所有登记区域女性乳腺癌特定年龄组死亡
率(数据来源中国肿瘤登记年报)

2002-2008 年之间城市死亡率增加了两倍,然而农村地
区的死亡率却没有增加,城乡死亡率差异出现了反转
(从 -2.3 例 /10 万女性到 3.6 例 /10 万女性)。这一反
转归结于城市中 55-59 岁年龄组和大于等于 75 岁年龄
组人群的迅速增长。我们用来自 32 个癌症登记系统的
数据计算了死亡率也发病率之比。在城市地区,这一比
值持续下降,从 2003 年的 0.22 下降到 2007 年的
0.18;在农村地区,这一比值从 2003 年的 0.32 下降至
2007 年的 0.28。这一变化说明,虽然调整后的年龄发
病率急剧增加,但是死亡率相对于发病率而言增加得不
明显。

1992-1995 年,上海(中国工业化最发达的城市)乳腺
癌患者 5 年生存率为 78%,相比较美国 1999-2005 年
的 89% 来说,中国在控制和治疗乳腺癌方面可以实现
突破。然而,启东市(临近上海的县级城市)1992-
2000年,乳腺癌 5 年生存率仅有 58%,这一巨大差距
还需着手解决。我们推测乳腺癌患者生存率在经济欠发
达的内陆农村地区比较低,而在社会经济较好的地区生
存率将会与上海地区接近。为了消除差距,还需要进一
步研究并明确产生的原因。

3. 中国女性乳腺癌危险因素

中国女性乳腺癌危险因素仅有部分与高收入国家的一
致。与西方相同的部分包括:生殖和激素因素例如月经
年限长(初潮较早或绝经推迟),从未生育,初产年龄
推迟,母乳喂养受限。在中国人群中这些因素缓慢增加
了患乳腺癌的风险。生育率下降(一定程度是因为独生
子女政策)也能间接影响乳腺癌风险(例如缩短母乳喂
养时间)。在中国,多次生育与绝经后妇女乳腺癌低风
险相关(比值比 OR,0.69;95%CI,0.52-0.91)。中
国总和生育率(每名女性一生平均生育子女数)从
1950-1955 年的 6.0 下降至 2010 年的 1.6。富裕的沿海
城市总和生育率最低。

图 6.2010 年中国不同区域每 1000 人出生率(数据来
自 2011 年中国卫生统计年鉴)

在上海,总和生育率比大部分工业发达国家还低,为全
世界最低(2010 年为 0.81)。然而,其他未实行独生
子女政策的地区(香港和台湾)也报道了相似的乳腺癌
增长率。

绝经前后妇女肥胖和低水平体育活动,被认为是西方化
或城市化的生活中影响乳腺癌发病的危险因素,这些因
素在中国同样可以增加乳腺癌的发生率。特别是传统健
康的饮食模式(食用大米、新鲜蔬菜、大豆、猪肉、面
粉)逐渐向西方饮食靠拢后,有报道称,25.4% 的中国
女性超重(体质指数 BMI 大于等于 25),6.7% 的人肥
胖(BMI 大于等于 30)。即便是 13 岁的学生超重(占
19.2%)和肥胖(占 9.5%)人数也在逐渐增加。在高收
入国家,一直以来认为高 BMI 与绝经后妇女乳腺癌高
风险相关,然而在绝经前妇女中与乳腺癌低风险相关。
然而,乳腺癌发病风险低的国家(如中国),体重和乳
腺癌的风险关系与高收入国家的结论不同。在绝经前妇
女中体重与乳腺癌缺乏联系,而在绝经后妇女中关联性
强。一项大型全国性研究支持这一假设,结果显示中国
女性(包括绝经前和绝经后)中 BMI 大于等于 24kg/
m2 的人患有乳腺癌的风险相比于 BMI 小于 24kg/m2
的人增加了 4 倍,这一数据在某种程度上高于非中国人
群的数据。因此,目前的趋势显示,超重和肥胖使得未
来中国年轻女性增加了乳腺癌(大概在绝经后)患病率
增加了。虽然数据如此,但是还没有其他可减少肥胖的
公共政策或措施比避免不良饮食、增加体育活动更容易
施行。

这些数据表明,虽然明确各个国家乳腺癌危险因素模式
和趋势很重要,但是大多数危险因素在不同国家不同种
族之间都是相似的。这一观点得到了一项国际病例对照
研究和一项多种族队列研究的支持,研究数据显示尽管
在总的乳腺癌发病率上有差异,但是危险因素与发病率
之间的联系在各个种族之间基本差不多。例如,在新加
坡或上海的中国女性都显示出了如下因素的作用:身
高,激素替代疗法的使用,家族史,体重增加。

4. 筛查和早期诊断乳腺癌

50 岁前进行乳腺 X 线检查是否有益还存在争议,然
而,中国 57% 的患者都在这个年龄段。这一结果也许
可以解释为什么乳腺 X 线检查的成本效果研究在西方女
性中没有中国女性中那样令人信服。目前,中国还没有
全国范围内的筛查项目。无法实施基于人群的乳腺 X 线
检查项目的障碍包括:缺乏令人信服的成本效果分析数
据;人群分布广泛;器材设备缺乏;医疗保险未覆盖此
项目。2005 年曾尝试开展一项全国乳腺癌筛查项目,
目标是使用乳房 X 线和超声筛查 100 万女性,但是由
于缺乏资金和对假阳性诊断的担心而终止了。尽管有这
样的担心,但是 2007 年出版的国家指南上推荐 40-49
岁年龄组的女性每年例行乳腺 X 线检查,50-69 岁女性
每 1-2年进行一次。截至 2012 年,共计 53 万女性接受
了筛查,其中 40-69 岁年龄组的人占 19.2%,城市女性
占16.4%,农村地区占 20.6%。最低收入组(采用五等
分收入法)仅有 2% 的人接受了筛查,而最富裕组高达
35.9%。除了组织和资金上的障碍,中国女性,尤其是
上了年纪的和社会经济地位低的女性,固有的来自文化
障碍的不情愿和癌症宿命论,筛查的努力遭到挫败。在
农村地区,大多数女性不愿意花 20 元(3.2 美元)接受
乳腺癌和宫颈癌联合筛查,即便乳腺 X 线检查这一项的
真实花费就达到 200 元(32 美元)。在北京做的一项
研究发现,仅有 5.2% 新发乳腺癌病例是通过定期乳房
X 线筛查发现的,而 82.1% 的女性发现患乳腺癌时已经
有明显的症状了。通过筛查发现的乳腺癌在美国这一比
例高达 60% 左右。

目前,中国不同人群乳腺临床体检早期发现癌症的作用
还没有定论,但是基于人群的乳腺临床体检合并诊断超
声检查的研究正在进行当中。在印度的一项研究支持乳
腺临床体检可以早期发现癌症,结果表明就这一点而言
乳腺临床体检的成本效果与乳腺 X 线检查一致。这一技
术可能对于中国所有女性人群都很重要,因为中国晚期
乳腺癌病例以及忽视乳腺癌的人比高收入国家多。虽然
上海有研究认为,在缺乏乳腺 X 线检查情况下,加强乳
腺自我检查的引导不能降低死亡率;但是,大多数研究
者认为自我检查能提高认知,有利于全国性项目中早期
发现乳腺癌。

中国还需进一步提高公众认知,继续研究乳腺 X 线检查
和乳腺临床体检在乳腺癌早期发现中的作用,提供更多
可用的医疗服务,以便中国女性愿意接受筛查。

5. 临床诊断

5.1 诊断年龄

中国女性诊断为乳腺癌的中位年龄是 48-50 岁,相比于
美国的 64 岁。中国女性患者中 57.4% 的人不到 50 岁
就被诊断为乳腺癌,62.9% 的女性被诊断为乳腺癌时还
未绝经。然而,中位诊断年龄在持续增加。

5.2 诊断时分期和推迟早期检测

晚期乳腺癌的频发是造成美国非洲裔女性和白种女性生
存率差异的主要原因。一项中国多中心全国范围的研究
显示,诊断为乳腺癌时,15.7% 的病人处在Ⅰ期,
44.9% 处在Ⅱ期,18.7% 处在Ⅲ期,2.4% 处在Ⅳ期。相
比于社会经济地位较低的女性呈现更多的是Ⅲ期和Ⅳ
期,上层女性更多呈现的是Ⅰ期和Ⅱ期。由于大多数据
来自外科医生,Ⅳ期(由肿瘤医生来分期)的数据在中
国被远远低估。一项商业调查显示,近三分之二的乳腺
癌病人被诊断为晚期。相反,在美国 60% 的女性呈现
出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期,33% 的是局部Ⅲ期,仅有
5% 的人是Ⅳ期。

从诊断到治疗乳腺癌新病例,时间延误是预后关心的问
题,尤其是拖延导致了癌症恶化,分期进展或者更多并
发症。2013 年一项观察研究显示,延误超过 6 周后才
开始外科治疗乳腺癌,五年生存率仅 80%,而延误不超
过 2 周五年生存率为 90%。因为公众认知的差异,大部
分延误的报道在中国不同地区都有出现。从出现症状到
看医生中间的时间,富裕地区中位时间为 1 个月,相比
于欠发达的中西部为 94 天。两项研究称,拖延超过 3
个月的病人占到了 39.2-50.2%,令人不安的是在一些欠
发达的中国地区竟然有 11.7-17.3% 的人拖延时间超过
了 3 个月。

5.3 诊断和病理学报告

虽然影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标
准,但是来自北京的数据,34.1% 的病人通过空心针穿
刺活检诊断出乳腺癌,19.0% 通过细针穿刺抽吸细胞学
检查,46.9% 通过术中组织冷冻活检。虽然这一数据不
能代表整个中国,但是来自这样一个发达城市的数据已
经表明了在诊断原发乳腺癌的缺陷。

总的来说,亚洲国家的乳腺肿瘤分子和基因特点与白种
人相似。激素受体阳性的患病率相比于白种人的超过
70%,中国女性患者中相对较低,大约为 50-60%,也
许是由于中国受影响人群年龄更轻。这一观点得到了如
下事实的支持,中国雌性激素受体阳性疾病的发病率逐
渐提高,与诊断年龄不断增长的乳腺癌相似。一项研究
表明雌激素受体阳性从 1999 年的占全部病例的 49.0%
到 2008 年的 59.4%。相同的趋势在马来西亚也报道
了,雌激素受体阳性从 1999-2008 年每 5 年增加 2%。
雌性激素受体阳性在中国女性中与年龄相关,这一结论
在美国也有报道。

目前资料显示美国和中国 HER2(人类表皮生长因子
2)阳性乳腺癌发病率基本相当;亚洲会有 25% 的病人
从HER2 靶向治疗中受益。

由于采用的纳入标准不同、雌激素受体测量方法的与时
俱进,不同研究之间可比性受到影响,目前没有直接的
证据证明中国女性与白人女性乳腺癌患者病理组织学特
点是完全一样的。北京的一项纳入 101 所医院的研究显
示,高达 67.2% 的新诊断病例竟然缺失通常可以指导治
疗选择的基本病理信息(例如肿瘤大小,病理分级,淋
巴转移状况)。例如,竟然有 25.9% 采取保乳手术的患
者没有病理实验室关于外科手术边缘的报告。抗 HER2
疗法可以明显提高 HER2 阳性患者的生存期,但是存在
花费高,潜在毒性,假阴性和假阳性实验结果等一系列
重要的问题。一项全国范围内的调查显示,45 家医院
中仅有 28 家(62%)医院的免疫组化法 HER2 检测报
告符合标准。在北京,甚至有 8.9% 的病人无法接受
HER2 的检测,接近 10% 的患者样本免疫组化结果含糊
不清,又未进一步原位荧光杂交法检测 HER2。中国已
经发布 HER2 标准化检测指南,并建立了网上系统
(Pathology Teleconsultation and Quality Control
Center see http://www.mpathology.cn)以帮助提高
HER2检测的准确性。即便如此,还需要在准确测量上
下功夫。

5.4 遗传风险与咨询

乳腺癌家族聚集性在中国常见。中国和西欧女性由
BRCA1/2 基因突变所导致的乳腺癌遗传易感性相近。
虽然发达国家常态化提供基因检测和咨询服务,但在中
国这些服务还没有得到广泛认可,中国有许多女性在条
件允许的情况下才接受这些服务。

6. 乳腺癌治疗

6.1 手术

乳腺癌最佳治疗的及时性与有效性影响临床疗效,但是
在中国这两点差异比较大。不同地区不同医院治疗乳腺
癌所采用的手术方式有很大差别。从 90 年代起,保乳
手术(只要有可能)便成为了参考指南推荐的手术治疗
方式。然而,一项全国范围内的调查显示,乳房切除术
依然占到原发性乳腺癌手术的 88.8%,相比于美国的
36%。即使在北京或上海这样的发达地区,保乳手术也
才从 2005 年的 12.1% 上升到 2008 年的 24.3%。之所
以如此之低的保乳术采用率,其中一个原因是缺乏放射
治疗(作为保乳术的一部分)的资源,尤其是在欠发达
的乡村。在北京,采用腋窝淋巴结清扫(术后有并发淋
巴水肿和其他局部病变的风险)的病人占到84.1%,
57.6% 的患者无淋巴结转移。相比较而言,美国 59% 的
病人因采用前哨淋巴结活检而避免了随后的腋窝淋巴结
清扫术。为了提高前哨淋巴结活检的比率,中国乳腺癌
临床协作组开展的一项持续研究(CBCSG001),将术
前淋巴结闪烁成像和前哨淋巴结活检病例报告的安全性
和有效性纳入为次要研究终点。

6.2 放射治疗

中国回顾性流行病学研究结果显示,全国范围内仅有
27% 的乳腺癌患者接受放射治疗作为初级治疗的一部
分,这一比率低于其他国家(例如,韩国为 40%,荷兰
为 58-68%,巴西为 76%)。然而,放射治疗采取率逐
渐增加,并与保乳手术相当。不过,中国保乳手术的可
及性差,每百万人仅拥有 0.8 个放射治疗中心,0.8 个
临床加速器,0.2 个 CT 扫描仪,这与美国有巨大差
距,美国分别为 9.3,13,1.3。受过训练的肿瘤科医生和
技术人员短缺也是影响保乳手术实施的一个原因。
16.3% 采取保乳手术的患者竟然没有按照标准化指南接
受放射治疗,从这一数字可以看出中国迫切需要提高放
射治疗的规范化。

6.3 系统治疗和个性用药

中国乳腺癌辅助化疗流行,所有侵润性乳腺癌患者中大
约 81.4% 接受了辅助化疗。但是,辅助化疗的完成情况
未达到标准,有报道显示 12.1% 的辅助化疗患者接受不
到 4 个周期的治疗(低于推荐的最低标准)。北京的一
项观察研究显示,仅有 80.1% 的激素受体阳性患者接受
了辅助激素治疗;令人担忧的是,9.2% 的激素受体阴
性患者也接受了激素治疗,这种治疗对于这部分人是徒
劳的。

在中国,药物报销政策对于最佳系统疗法选择上影响巨
大。许多药没有涵盖在医疗保险之中,这无形中增加了
病人自掏腰包的花费。缺失获得新药的途径也限制了转
移性疾病系统治疗的选择范围。例如,仅有 40% 的转
移性乳腺癌患者接受了二线治疗方案,仅有四分之一的
人接受三线治疗方案,这一数据显著低于日本或美国
80%的乳腺癌患者接受了二线治疗方案,65% 接受了三
线治疗方案。二三线治疗方案使用率较低的原因包括,
在中国缺乏可利用的治疗方法,新疗法花费负担重。随
着转移的出现,病人对医生和西药逐渐失去信任,经常
转而投向传统中医疗法。

例如,即便抗 HER2 疗法疗效有所提高,在中国大部分
地区获得曲妥单抗的可能性不大,因为保险没有覆盖任
何新型靶向药物。在北京,即便中国在 2002 年时已经
批准了曲妥单抗,但仅有 20.6% 的 HER2 阳性乳腺癌患
者接受了 HER2 靶向治疗。曲妥单抗没有涵盖在国家和
地方药物报销清单当中,这就使得许多病人自我负担不
起巨额的医疗开销。不能和高收入国家一样有机会获得
新药(例如曲妥单抗 emtansine 和帕妥珠单抗)也限制
了中国病人系统治疗中选择药物的范围。

6.4 乳腺癌患者姑息治疗

中国缺乏一般健康治疗和临终治疗的支持。根据经济学
人智库的研究,中国的临终治疗和姑息治疗项目开展不
佳,在 40 个国家中排名 37 位。在中国文化中,死亡是
禁忌谈论的,也很难被接受,这就使得传统文化信仰与
现代治疗方案产生了矛盾。中国医生在姑息治疗中训练
还不到位,因此在临终治疗中做的还不够。实施现代姑
息治疗门诊项目对中国来说既是机会也是必需,这一项
目可以提高病人和家属的生活质量,并且成本效果比入
院接受临终治疗要好。

7. 乳腺癌研究

高质量的科学研究结果对于乳腺癌患者的治疗决定至关
重要。然而,在中国乳腺癌研究的数量和质量都是不足
的。目前,中国有 162 项乳腺癌临床试验在中国临床试
验注册中心通过注册,这一数据远远低于其他工业国家
(特别是研究者主导型临床试验)。

表 乳腺癌出版物数据和正在进行的临床试验数据


虽然中国也参加了乳腺癌国际多中心临床试验,但是目
前中国没有加入任何国际乳腺癌合作组。

图 7. 不同国家乳腺癌相关论文

中国乳腺癌科学出版物的数量持续增加。在 2012 年,
这一总数一举超过加拿大,英国,日本,仅次于美国。

来自中国的研究者发表关于中低收入地区乳腺癌临床研
究的文章数量最多,其后依次是土耳其,印度,波兰,
巴西。虽然来源中国的文章越来越多,但与此同时对于
论文低质量假数据的担忧不断。

8. 结论和建议

以其他中低收入国家一样,乳腺癌在中国相对常见,发
病率也一直攀升,发病中位年龄比西方白人女性更加年
轻,这也许跟基因或危险因素的不同有关。虽然中国女
性的乳腺癌发病风险低于高收入国家的女性,但是当今
的中国年轻女性比前几代女性高,即使考虑到报告偏
倚。Linos 及其同事的研究结果显示,中国人口学的变
化主要来自生殖的改变。生育模式可以影响性激素的浓
度(例如,足月妊娠年龄推后,子女减少,母乳喂养减
少)。事实上,在中国,女性生育模式产生了根本的改
变,另外生活方式和环境的改变也增加了乳腺癌的风
险。

由于中国女性乳腺癌的中位发生年龄比高收入国家要
低,所以早期筛查和检测可能成本效果不合算。特定年
龄段发病率与高收入国家相似,高收入国家 50 岁以前
进行筛查不能降低女性的死亡率。女性从 40 岁开始每
年例行筛查的这一建议是否有效还有待进一步研究。在
一些大城市的报告中,乳腺癌出现了两个发病高峰,年
龄相关发病率和诊断的平均(和中位)年龄都在不断增
加。一些研究者推测中国发病率曲线在日后将会与高收
入国家相似,他们反对按照特定年龄组定义危险人群,
尤其是在中国老龄人口增长和队列效应存在的背景下。
由于没有全国性的筛查项目,医疗资源最好配置在早期
发现阶段,尽可能提高病人认知(包括乳腺自我检
查),明显觉察有乳腺肿块的患者应及时治疗。

由于中国乳腺癌发病率持续走高,乳腺癌的发现、诊
断、治疗迫切需要提高。中国政府采取了多项重要措施
来解决在医疗改革中面临的挑战。例如,从 2009 年开
始中国政府在城市和农村发展了可负担和易获得的医疗
保健系统。2012 年国家医疗保险系统基本实现全民覆
盖,减少了病人大约 35% 的医疗花费。另外,乳腺癌
作为 20 种重大疾病之一将优先纳入大病保险范围,国
家医疗保险制度覆盖了 70% 的住院病人医疗花费,许
多肿瘤药物已经列入 2009 年发布的国家基本药物清
单。

为了改善全国发病率和死亡率数据,需要强调对没有机
会得到治疗的病人进行关照。由于二级预防积极性的提
高,侵润性乳腺癌的手术减少了,取而代之的是保乳手
术和前哨淋巴结清扫,它们既美观又降低发病率。然
而,大多中国病人目前仍在接受过度手术(例如,乳房
切除术,腋下淋巴结清扫)和不必要的化疗。相反,一
些病人又得不到很好的治疗,在肿瘤肿块切除后不能得
到标准化放射治疗,临床上即便出现不良的预后特点时
也不能给与足够的化疗。继续增加卫生保健和教育的投
入,乳腺癌的评估需要包含治疗的质量以及是否能降低
乳腺癌的发病率和死亡率。

在中国,药物花费占医疗花费的比例最大,非医疗花费
也非常高,与同等收入的人群相比,远离医疗机构的病
人的非医疗花费更高。医疗资源比较充沛国家的治疗指
南由于花费高很难应用于中低收入国家例如中国。参考
指南和最低的临床治疗规范需要考虑地区和人群社会经
济地位的差异。不同地区差异的消除可以通过财政重新
分配和提高人群早发现疾病的公众认知来实现。目前成
本效果好的姑息治疗门诊项目对于管理晚期患者及其家
属生活质量也许是最好的选择。控制乳腺癌的努力不仅
应该放在提供保健服务上,还应该提高公众认知和参与
度,促进早期发现。由于乳腺癌治疗机会的差异还会存
在一段时间,所以还需努力扩大保险受益范围,将癌症
治疗的资源向服务不到位的女性倾斜。

专家建议:

一、全面均衡保健系统
1. 财政支持以减少现款支付医疗费用
2. 确保癌症控制资源分配时无遗漏

二、国家控制乳腺癌计划
1、制定政策综合考量医疗、经济、教育和环境因素

三、乳腺癌登记和数据收集
1、扩大国家和地区癌症登记规模
2、收集准确的来自不同科室和中心的医院数据
3、完成癌症控制的健康结局和成本效果的研究

四、预防Ⅳ期疾病
1、提高公众认知
2、鼓励体育活动和减肥
3、探索适合中国女性的筛查方法
4、实施临床降分期计划
5、减少治疗延迟
6、提高手术、辐射治疗、基本药物和临床试验质量

五、改善Ⅳ期癌症治疗
1、提高抗癌疗法的质量和有效性
2、加快批准新药
3、提高非专利药的质量控制
4、实施姑息治疗门诊计划

六、乳腺癌研究和教育
1、扩大癌症治疗人员的培训
2、资助多学科乳腺癌研究
3、发布治疗规范与发布病理学和生物标志检测的培养
方案
4、促进对于中国人群的临床和实验室研究
5、扩大国家合作

七、重新定义乳腺癌指导方针
1、顾及医疗资源的不足与治疗新药的短缺
2、定义最低临床治疗规范

与肿瘤前沿互动,

回复 乳腺癌

可获取 本文原文 以及 乳腺癌NCCN指南最新版
(2014)"

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