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前列腺肥大
作者:USMedEdu
发表时间:2007-11-28
更新时间:2007-11-28
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人的一生要经历两次前列腺的增长期。第一个增长期是进入自青春期后,前列腺的体积增大一倍。此后其生长相对稳定。到了25岁以后,人体进入第二个前腺增长期,这次增长却不再停步,以至造成后半生的前列腺肥大。这时的前列腺增生,主要在精阜以上围绕尿道的腺体部分(如下图所示),即中叶部份,是造成前列腺肥大症状的主要因素。随着前列腺增生的进一步发展,肥大的腺体也可以压迫输精管,造成射精时少精或无精,可能会引起男性不孕。长期的尿路梗阻,会使得膀胱负荷加大,膀胱壁变得肥厚和敏感。这时即使膀胱内仅有少量尿液,也会使膀胱收缩,出现尿频现象。如果尿路梗阻不能解决,会进一步造成膀胱收缩无力而出现尿潴留、肾积水以至肾功能障碍。


目前,还不知道前列腺肥大的真正原因。比较流行的是性激素假说。一般认为二氢睾酮(dihydrotestosterone,DHT)是刺激前列腺生长的激素。睾丸在垂体的控制下产生睾酮(Testosterone),它在前列腺细胞内,通过5α-还原酶(5α-reductase)的作用,转化成生物活性更强的DHT。DHT可以直接作用于前列腺细胞内的受体,刺激前列腺细胞的生长。随着年龄的增长,睾酮生成减少,使得循环雌激素相对增加。这时人体可以通过所谓的up-regulation,使前列腺细胞内的DHT受体显著增加,其结果是进一步刺激了前列腺细胞的生长。

  前列腺肥大的症状

  前列腺肥大的症状是由于尿道阻塞和膀胱不能完全排空所致。一般情况下,前列腺肥大的症状可以统称下尿路症状(LUTS)。它包括:1)阻塞症状:排尿起始困难、尿流缓慢,甚至中断;排尿近终末时,可能呈点滴状。排尿后,仍有未排净的感觉。夜尿增多。2)尿路刺激症状:尿频、尿急、排尿不适或烧烁感,甚至出现血尿。起初,病人不会在意,认为这是年老时的自然现象。可是后来尿流越来越细,排尿阻力越来越大,每次排尿都需用力很长时间,才能将尿逼出。尿流缓慢无力,常常淋湿裤裆。更严重时,甚至头顶在墙上,用足全力,尿液才落下几滴,非常痛苦。久而久之,病人可以出现阻塞性肾积水以至肾功能不全。更有甚者,病人可能根本就尿不出尿,这在临床上称之为急性尿潴留(Acute Urinary Retention)。急性尿潴留是临床急症,轻的要插尿管排尿,重者也许要行膀胱造瘘术。因为急性尿潴留可以导致急性肾功能衰竭,不及时处理,会导致“活人被尿憋死” 的情况。前列腺肥大的诊断

  可以说80%的下尿路症状(LUTS)都是由于前列腺肥大所造成的。但是其他疾病也可以出现类似症状:尿路感染、前列腺癌、前列腺炎、膀胱癌、膀胱结石、膀胱过度活动症(Overactive Bladder,OAB)、间质性膀胱炎、原发性膀胱颈肥厚、糖尿病、帕金森氏病、各种原因造成的神经性尿潴留,充血性心力衰竭和多发硬化症等。所以,当出现上述LUTS时,不要想当然,而要找医生作一下全面体检,以免漏掉其它潜在疾病。

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品一: 浅谈前列腺肥大的诊断和治疗
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作者:USMedEdu
发表时间:2007-11-28
更新时间:2007-11-28
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浅谈前列腺肥大的诊断和治疗

                ·品 一·

  前列腺肥大(Enlarged Prostate,EP),又称良性前列腺增生(Benign Prostatic Hyperplasia,BPH)是临床上的常见病和多发病。据信,60岁左右的男性,已有50%的人患有前列腺肥大。到了80岁,90%的男性会有前列腺肥大。其常见的症状有尿频、尿急、排尿不畅、尿流变细、夜尿次数增多等。严重者甚至出现泌尿道感染、急性尿潴留以及肾功能不全等严重并发症。

http://my.cnd.org/modules/zeuploader/dir5/qlx1.jpg

  前列腺肥大的产生机制

  前列腺是男性性腺,其分泌物是构成精浆的主要成分,它维持精液的酸碱度和渗透压,并供应精子的能量代谢。前列腺的形状和大小象一个核桃,生长在膀胱底部。从上图还可以看到,男性尿道是一根细长弯曲的管子,恰恰从前列腺的中间穿过,受到前列腺的紧紧包围。所以当前列腺肿大时,会使尿道受压,造成小便不畅。前列腺可分为五个叶,即前、中、后叶及左右两个侧叶。前后两叶都不大,发生病变机会相对地少一些。中叶和左右两侧叶是组成前列腺的重要部分,也是前列腺增生的主要部位。后叶位于中叶和两侧叶的后面,在直肠指检时摸到的即为此叶。其中间有一个生理中央沟,在直肠指诊时,常根据这个中央沟是否变浅或消失来判断前列腺是否增大。

  人的一生要经历两次前列腺的增长期。第一个增长期是进入自青春期后,前列腺的体积增大一倍。此后其生长相对稳定。到了25岁以后,人体进入第二个前腺增长期,这次增长却不再停步,以至造成后半生的前列腺肥大。这时的前列腺增生,主要在精阜以上围绕尿道的腺体部分(如下图所示),即中叶部份,是造成前列腺肥大症状的主要因素。随着前列腺增生的进一步发展,肥大的腺体也可以压迫输精管,造成射精时少精或无精,可能会引起男性不孕。长期的尿路梗阻,会使得膀胱负荷加大,膀胱壁变得肥厚和敏感。这时即使膀胱内仅有少量尿液,也会使膀胱收缩,出现尿频现象。如果尿路梗阻不能解决,会进一步造成膀胱收缩无力而出现尿潴留、肾积水以至肾功能障碍。

http://my.cnd.org/modules/zeuploader/dir5/BPHfinal.jpg  

  目前,还不知道前列腺肥大的真正原因。比较流行的是性激素假说。一般认为二氢睾酮(dihydrotestosterone,DHT)是刺激前列腺生长的激素。睾丸在垂体的控制下产生睾酮(Testosterone),它在前列腺细胞内,通过5α-还原酶(5α-reductase)的作用,转化成生物活性更强的DHT。DHT可以直接作用于前列腺细胞内的受体,刺激前列腺细胞的生长。随着年龄的增长,睾酮生成减少,使得循环雌激素相对增加。这时人体可以通过所谓的up-regulation,使前列腺细胞内的DHT受体显著增加,其结果是进一步刺激了前列腺细胞的生长。

  前列腺肥大的症状

  前列腺肥大的症状是由于尿道阻塞和膀胱不能完全排空所致。一般情况下,前列腺肥大的症状可以统称下尿路症状(LUTS)。它包括:1)阻塞症状:排尿起始困难、尿流缓慢,甚至中断;排尿近终末时,可能呈点滴状。排尿后,仍有未排净的感觉。夜尿增多。2)尿路刺激症状:尿频、尿急、排尿不适或烧烁感,甚至出现血尿。起初,病人不会在意,认为这是年老时的自然现象。可是后来尿流越来越细,排尿阻力越来越大,每次排尿都需用力很长时间,才能将尿逼出。尿流缓慢无力,常常淋湿裤裆。更严重时,甚至头顶在墙上,用足全力,尿液才落下几滴,非常痛苦。久而久之,病人可以出现阻塞性肾积水以至肾功能不全。更有甚者,病人可能根本就尿不出尿,这在临床上称之为急性尿潴留(Acute Urinary Retention)。急性尿潴留是临床急症,轻的要插尿管排尿,重者也许要行膀胱造瘘术。因为急性尿潴留可以导致急性肾功能衰竭,不及时处理,会导致“活人被尿憋死” 的情况。前列腺肥大的诊断

  可以说80%的下尿路症状(LUTS)都是由于前列腺肥大所造成的。但是其他疾病也可以出现类似症状:尿路感染、前列腺癌、前列腺炎、膀胱癌、膀胱结石、膀胱过度活动症(Overactive Bladder,OAB)、间质性膀胱炎、原发性膀胱颈肥厚、糖尿病、帕金森氏病、各种原因造成的神经性尿潴留,充血性心力衰竭和多发硬化症等。所以,当出现上述LUTS时,不要想当然,而要找医生作一下全面体检,以免漏掉其它潜在疾病。

  肛门指诊(Digital Rectal Exam,DRE)和尿常规,往往是医生要做的第一步检查。通过肛门指诊,医生可以了解前列腺的大致情况,为下一步诊断和治疗提供依据。有经验的医生可以大概判断肥大的前列腺是由于前列腺癌、前列腺炎或前列腺肥大所造成。简单的尿常规可以提供非常有价值的信息,比如,发现尿路感染和镜下血尿。这可以提醒医生把其它疾病包括到鉴别诊断之中。

  肾功能检查:检测血尿素氮(BUN)和血肌酐能了解病人的肾功能状态。如果证明有肾功能不全,要进一步查肾超声,以排除肾积水。如果肾功能正常,可以省略掉肾的影像检查。

  进行血清前列腺特异性抗原(PSA)检查很有必要。PSA是由前列腺细胞所产生的一种蛋白质,患前列腺癌的时候可以显著增高。检查PSA的目的是为了排除前列腺癌。一般说来,如果PSA在正常范围内,前列腺癌的可能性就小一些。但是,如果PSA升高,则可能是前列腺癌引起。当然,其它原因也可以造成PSA升高。关于这一点,我会在另外一篇文章里解释。

  经肛门前列腺超声:简称B超。它能了解前列腺的形态和结构,并测定前列腺的体积。同时可以发现前列腺肿块,并行B超引导下的前列腺活检。

  残余尿量测定:残余尿量大小反映出膀胱排尿功能损害或逼尿肌失代偿的程度。通常可以采用经腹超声进行残余尿量测定。一般认为残余尿在50毫升以上即提示膀胱逼尿肌已处于早期失代偿状态。临床上还可以进行导尿测定残余尿量,该方法不但能了解残余尿量,还能通过导尿了解病人的尿道状况为下一步腔内手术提供参考依据?

  尿动力学检查,常用的是尿流率检查:为尿动力学检查中一种无创性检查。Qmax≥15ml/s为正常。尿流率是前列腺增生病人治疗前后疗效比较的最佳评估参数之一。至于完全性膀胱测压、静止期尿道压力描计等,除了科研外,一般都不用于临床前列腺增生的病人。

  膀胱镜检查:初诊病人,无须膀胱镜检查。但是,如果病人对最初的药物治疗无效、有持续血尿或怀疑有膀胱结石者,则应考虑膀胱镜检。有些治疗如经尿道前列腺切除术(TURP)或经尿道内前列腺切开术(TUIP)等,需要了解前列腺形态、大小和解剖特征,也需要行膀胱镜检查。

  药物治疗

  ⒈α1-肾上腺素能受体阻滞剂:α1-肾上腺素能受体被激活时,前列腺平滑肌肌细胞收缩,引起膀胱出口梗阻。α1肾上腺能受体阻滞剂可以有效松弛膀胱颈及前列腺的平滑肌而不影响膀胱逼尿肌功能,因而能迅速缓解前列腺肥大引起的膀胱出口梗阻。在美国FDA批准用于前列腺肥大的a1-肾上腺能受体阻滞剂有:Terazosin 特拉唑嗪(商品名:Hytrin)、Doxazosin多沙唑嗪 (商品名:Cardura)、Tamsulosin 坦洛新(坦索罗辛,商品名:Flomax)和Alfuzosin 阿呋唑嗪(商品名:Uroxatral)。它们能松弛前列腺平滑肌张力,缓解前列腺肥大引起膀胱出口梗阻。一般讲,它们显效快,对前列腺相对小而LUTS症状明显的病人更适用。主要副作用是,体位性低血压。病人停药的主要原因是头昏。

  2.5α-还原酶抑制剂:前列腺是雄激素依赖器官,睾酮在5α-还原酶的作用下转化成二氢睾酮DHT,而后者是维持前列腺发育生长的主要雄性激素。因此抑制5-还原酶,能减少二氢睾酮的形成,使前列腺因此发生萎缩。人体内有两类5α-还原酶,I型分布于皮肤和肝脏。而II型则分布于副睾、前列腺、精囊和肝脏。目前FDA批准用于前列腺肥大的5α-还原酶抑制剂有两种:Finasteride(非那雄胺,商品名:Proscar保列治)和Dutasteride(度他雄胺,商品名:Avodart)。由于Finasteride(非那雄胺)只作用于II型5α-还原酶,起效略慢。而Dutasteride(度他雄胺)同时作用于两类5α-还原酶,所以起效快。一般该类药物多用于腺体较大的患者。5α-还原酶抑制剂的副作用相对地少,适合长期服用。同时,该类药物可以降低PSA。有文献表明,该类药物在预防前列腺癌方面也许有作用。

  药物治疗的目的是减少急性尿储留和其他严重并发症的发生。虽然不能根治前列腺增生,但可以有效地缓解症状,使许多病人免于手术。

  手术治疗

  前列腺增生手术治疗的绝对手术指证有:⒈尿潴留(至少有一次拔除尿管后仍不能排尿),⒉因前列腺增大所致的反复肉眼血尿,⒊因前列腺增生所致的肾功能衰竭,⒋因前列腺增生所致的膀胱结石,⒌因前列腺增生所致的反复泌尿系感染,⒍膀胱大憩室。

  常用的手术方法有开放性手术和腔内手术两类。腔内手术主要为经尿道前列腺电切除术TURP。TURP是目前手术的首选。其它手术治疗方法还包括:经尿道前列腺切开术,经尿道激光治疗;腔内微波治疗等,本文就不再一一介绍。由于前列腺肥大是个老年病,术前详尽的全身体检必不可少。对于未控制的高血压、糖尿病和冠心病等,要进行必要的术前治疗。

  手术与否和手术方式的选择

  为合理选择治疗手段、综合评价前列腺肥大对病人生活质量的影响,比较治疗前后的疗效变化,我们可以采用AUA-SI(American Urological Association Symptom Index)来进行评分。该评分系统由与泌尿系症状相关的7个问题组成,根据其严重程度的加剧,每项给0-5分,然后根据这七项的总分进行分级,0-7分为轻度,8-19为中度,20-35为重度。

American Urological Association Symptom Index


至少一次
少于一半
大概一半
多于一半
经常

⒈过去一个月内,您有几次感到解小便后仍未解净

⒉过去一个月内,您有几次在解小便后内的两小时以内又要解小便?

⒊过去一个月内,您有几次出现尿流中断?

⒋过去一个月内,您有几次觉得憋不住尿?

⒌过去一个月内,您有几次发现您的尿流变弱?

⒍过去一个月内,您有几次在开始排尿时要使用更多的力量?

⒎过去一个月内,您一般要起夜几次去解小便?


一次
两次
三次
四次
五次
记分:







  我建议45岁以上的男性依此作一下自我评估,以及早发现问题,及时就医。如果45岁以下的男性出现任何下列症状,请您马上就医。因为这时候出现的下尿路症状,也许根本就不是前列腺肥大所造成。

  前列腺肥大的治疗在很大程度上取决于病人的愿望。在决定是否手术时,除了上面提到的绝对手术指证以外,最重要的还是要看前列腺肥大对病人生活质量的影响、病人对症状耐受能力和全身情况而定。尽管有的病人尚未出现以上绝对手术指证,但由于症状对病人的生活质量影响严重,或因病人不能耐受药物的副作用,也可以考虑手术治疗。在考虑手术与否和选择手术方式的时候,我有三点建议:

  第一,考虑症状的严重程度:一般说来,如果病人的AUA-SI小于7,前列腺体积小于30ML,可以继续观察。如果AUA-SI在8-19之间,一般可以开始药物治疗。如果病人AUA-SI比较低,前列腺体积大于30ML者,一般建议开始使用5α-还原酶抑制剂。对于AUA-SI偏高,而前列腺体积小于30ML者,可以使用α1-肾上腺素能受体阻滞剂。如果AUA-SI高,前列腺也大(>30ML)的病人,建议先开始5α-还原酶抑制剂,必要时加用a1-肾上腺素能受体阻滞剂。如果AUA-SI大于20,一般要考虑手术治疗。

  第二,症状是否加重:病人应该定期进行自我评估,如果AUA-SI增加四点和四点以上者,要对目前的治疗方法重新考虑。如果全身情况容许,可以考虑手术治疗。

  第三,手术的选择要考虑到前列腺的大小、对生育和性功能的要求、以及年龄因素和病人的耐受能力。手术方式的选择要切合病人的利益。建议病人要和外科医生进行详细的讨论,了解每一种手术的优缺点。只有手术的操作者才能给病人最恰当的解释。

  对前列腺肥大病人的几点建议

  ⒈生活质量问题是驱使前列腺肥大病人寻求治疗的动因。这也是为什么很多病人等不到药物起作用就要换药或停药。要知道,有些药物要连续服药两到三个月之后才能见效。

  ⒉任何药物都会有作用副作用。治疗前列腺肥大的药物会引起不同程度的性功能改变。由于α1-肾上腺素能受体阻滞剂可以降低血压,造成体位性低血压,老年人使用时要小心。特别是对那些已经服用治疗高血压药物的病人,如果您的泌尿科医生给您开了新药,一定要和您的内科医生进行沟通,以免造成严重后果。

  3.尽量避免饮用或少饮用具有利尿作用的饮料,比如可乐,咖啡、茶和啤酒等。如果病人多夜尿,在病情容许的情况下,晚上要少饮水或不饮水。但是天热时对此要小心,以防脱水。

  4.如果病人总是感到排尿不净,可以在解小便后一两分钟内再去一次厕所。特别是睡觉以前,此法对于减少夜尿多很有效果。有人叫它“Double Void”。

  ⒌前列腺肥大的病人一定要加倍小心,不要服用非处方药中所谓的感冒药、抗过敏药。这些复合药物中常含有抗组胺类药物(如Benadryl,NyQuil),它们具有抗胆碱能作用,可以导致膀胱颈部和前列腺尿道部的平滑肌痉挛,造成急性尿潴留。

  ⒍不要服用任何含有“减充血剂(Decongestant)”的药物(广泛用于非处方药中的感冒药、抗过敏药),因为减充血剂的成分是肾上腺素类药物或肾上腺素类的衍生物,它使膀胱颈和前列腺尿道部痉挛,导致急性尿储留。同理,也不要使用从国内带来的“麻黄素”和中药“麻黄”制剂(比如减肥中药等)。

  ⒎其它可以加重LUTS的药物还包括:三环类抗抑郁症药物、抗胆碱能类(比如阿托品等,常存在于胃肠解痉剂中)、吗啡类镇痛剂和某些镇咳药等。

  ⒏前列腺肥大的病人还要注意保暖,不要久坐,不要酗酒和过分激动。这些都有可能加重LUTS和诱发急性尿潴留。频繁的性活动,也会增加前列腺肥大的症状。



读者投稿 刊登在 2006 华夏快递 kd060610.
 
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