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YJZ:医网情深:发现一扇窗——参加CAHON笔记
作者:USMedEdu
发表时间:2017-11-20
更新时间:2017-11-20
浏览:733次
评论:0篇
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她是我带教的实习医生中最细致、认真和主动的学员。周末,一起参加了CAHON的年会。会议上
认真听讲和做笔记,回来就写出感想和学习笔记。这种勤奋、刻苦、主动和分享的品质正是一个好
的住院医生应该具备的……

医网情深:发现一扇窗——参加CAHON笔记

YJZ


还记得,几个月前跟着何老师实习病理时,遇到一例老年患者影像诊断肺内占位病变,经纤维支气
管镜活检证实为肺鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma),当明确诊断后,何老师马上和外科
医生电话沟通并讨论下一步的诊疗计划——检测肿瘤的programmed death ligand 1 (PD-L1)的表
达水平,从而指导预后和治疗方案的选择。

何老师随即申请了免疫组化染色以检测肿瘤的PD-L1的表达,结果显示此患者PD-L1在大于 90%
的tumor细胞均有表达,何老师再次和外科和肿瘤内科医生沟通,告知最新的IHC的结果,我猜外
科和肿瘤内科医生对这个患者接下来的诊疗计划已然成竹在胸。

也就是从这个case中,我深感病理学科在诊断(diagnosis)、预后判断(progress)和治疗方案选择
(direct treatment options selection)中的重要作用,同时,我开始对PD-1和PD-L1,以及其抑制
剂(anti-PD-1/PD-L1)在抗肿瘤免疫治疗(immunotherapy)中的应用感兴趣。并且自己也主动检
索阅读了些相关的文献,了解了PD- 1 是key immune-checkpoint receptor, 表达在activated T
cells,介导immunosuppression. PD-L1 则表达在stromal cells, and tumor cells。这种免疫抑制对
于在inflammatory response中limit T cell activity而保护机体,以及limit autoimmunity而对机体有
利。然而, tumor cells则通过表达PD-L1,继而结合PD-1而抑制T cells anti-tumor activity。而这
正是immune checkpoint blockade – using blocking agents against component of the PD-1
pathway, 比如 PD-1 and/or PD-L1, 对肿瘤进行immunotherapy 的理论基础。

在我阅读的过程中,我也意识到:
1). While immunohistochemistry testing of PD-L1 expression is critical to predict prognosis and
immunotherapy response, the IHC test itself is not an easy task,I realized in order to test the
expression of PD-L1, there are four different antibody clones, combined with different staining
platform, and of course different criteria to classify the expression of PD-L1.

2). What makes is even more complicated is that while it is true that patients with higher
expression of PD-L1 more likely to respond to immunotherapy, it does not necessarily mean that
patients with no PD-L1 expression would not benefit from immunotherapy at all.

From my reading, I learned that how to explain and deliver immunohistochemistry results to
surgeons and oncologists and make them aware what those results mean to patients are very
challenging to pathologists.

自从病理实习遇到的这个case开始,我就对immunotherapy很感兴趣。也非常幸运的是,能在刚刚
过去的这个周末参加这次美华血液与肿瘤专家(CAHON)的盛会, 其中很专业的肿瘤分期和相应
治疗,对于我来讲advance太多,但我仍然津津有味地品尝这场盛宴,不能全食消化,我就浅尝一
两小口,而就是这两小口,已经给我滋养。

或许只能从我自己狭小的视角、结合我已有的curiosity赶快记下我新的所学——

1)聆听这第一线肿瘤专家讲解如何用PD-L1的表达如何来指导治疗。其中确实提到我从文献读到
的对于有些PD-1 inhibitor的应用,不需检测PD-L1的表达,也就是说即便肿瘤不表达PD-L1, 病人
仍能从免疫治疗中获益,这和我读到的文献一致。

2) 另一方面也学到,PD-L1的表达高低确实可以预测之后免疫治疗的效果,这位oncologist提到
一个 clinical trail of PD-1 inhibitor, 针对PD-L1 expression 大于50%的患者,patients benefit
from immunotherapy,而另外一个clinical trail (另外一个PD-1 inhibitor)没有运用PD-L1
expression的高低来筛选入选病例,而没有得到类似于上一个trail的结论。

3)学习到在用PD-1 inhibitor的治疗,不单单要考虑肿瘤细胞PD-L1的表达,还要考虑tumor
microenvironment是否存在T cell,因为T cell才是anti-tumor的细胞。这就显示了normalize anti-
tumor immunity的重要性。

4)同时,如果PD-L1不表达,那么是否可以诱导PD-L1 expression at tumor site,从而使这些患
者更好的从免疫治疗中获益,这谈到的也是targeting tumor microenvironment。

5)另外一位oncologist讲到overcoming resistance of immune checkpoint therapy, 这是另外一方
面的研究,关注免疫治疗nonresponse patients,这是个很大的群体,而如何给予这些病人有效的
治疗更是关键,而这些治疗方案则是通过基础研究而来,而非随机combine两种或多种药物,而这
才是真正的evidence based medicine。其中这位oncologist谈到 anti-CTLA-4 治疗后,产生
resistance。而这背后的机制是什么?多了解机制问题,才能帮助更多的病人。他的基础研究显示
anti-CTLA-4可以up-regulate the expression of PD-L1 on tumor cells。这个发现则正好提供了解决
肿瘤 resistance 的思路——combine anti-CTLA-4 and anti-PD-1。

6) 也第一次了解了血小板在抑制 T cell activity以及 tumor metastases 过程中的作用,从而提出
了运用aspirin到anti-cancer therapy中,而这也也开始了clinical trail 。

这次会议让我更深一个层次的了解:
1)病理医生biomarker分子诊断(PD-L1表达)中的作用-最原始的运用免疫治疗的条件;

2)在评估tumor microenvironment(the existence of T cell)中的非常重要的作用,因为存在T cell
是之后临床oncologist选择immunotherapy的必要条件;

3)病理医生在resistance诊断 (anti-CTLA-4后,PD-L1的上调表达),以及之后治疗方案选择中
的指导作用;

4)pathologists are in the best position to conduct research, pathological changes are the most
original aspect of study, 比如identify the existence of T cells, 如果存在T cell,那么resistance是否
可能是其他细胞 (如macrophage)抑制了T cell activity,而这些发现又提供了overcome
resistance治疗的新思路,比如如何reconstitute immune response。

感谢给我参加这次会议的何老师和大会主席刘老师,这次会议我学到的很大一部分是我从未有想
过、见过的。就像是为我打开了一扇窗,窗外是一片希望的田野。我虽尚未完全敲开去往田野的
门,但我至少知道了当我敲开门的那一刻,我该走向何处……


11/20/2017 美国纽约

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