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湾松居士: 谈谈我对美国医学教育和住院医生训练的一点看法
作者:USMedEdu
发表时间:2009-01-22
更新时间:2009-01-22
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谈谈我对美国医学教育和住院医生训练的一点看法

2008-10-14 09:51:23


从在美国做住院医算起,也已经作了十年的临床医生了。尽管如此,我仍然不认为自己有资格对美国医生的水平作一个准确的评估。

不过,从我的亲身经历来看,中国的医学院教育和美国根本无法相比,无论从学生和教师的素质,教材,教学理念和方法,临床实习,还是毕业以后的住院医生和专科医生训练,都是如此。

我不知道LZ有关英国“GP很差,小病不好好看,大病不会看,就当导诊员。但是到了顶级水准,我认为都差不多”的结论是怎么得出来的。我不知道英国的具体情况,但从美国的情况看,这个结论近乎荒谬。

1)LZ对西方的医疗体系一无所知,美国GP的责任就是预防(包括一级和二级预防),没病的时候不让你得病,有病的时候要早期诊断,及时治疗,防止并发症。所以,他们的日常工作就是对自己的病人做定期检查,不同的性别,年龄,家属史,应该做的体检项目和采取的措施都有具体规定的。如果病人生了病,超出了他们的责任范围或者他们的能力,他们的责任就是将病人转到专科医生那里去。等到病人确诊,治疗方案确定,病情稳定以后,在回到GP那里继续随访治疗。这就是美国GP的工作,并不说明他们就要比中国在社区医院工作的医生差,而且是很差。

2)在美国,无论哪个GP(除了像我们这样从其它国家来的医生)在进入医学院之前都要接受4年的大学本科教育,而且在4年大学期间所有学科的平均成绩一定要在3.6(A-)以上(在大学里大约是上15%的水平),即使是哈佛毕业的也不例外(只不过在哈佛拿了3.6后申请医学院的录取率可能在95%左右,而一所普通州立学校的3.6则可能连5%的希望都没有),然后还要参加一个叫MCAT的全国统一考试(一般要考到全国水品的15%左右--这点我不确定),才有资格进入医学院。

美国医学院没有统编教材,在医学院的学习中,学生学的内容都是目前世界上最新的内容,教学内容几乎每天都在更新,所以教材都是老师自选或者自编的。为了做到全国医学教育相对的一致性,在第二年结束基础医学训练后,所有的学生都要参加一个全国统考(Step 1),考全部基础课程,许多美国医学院是不许没有通过Step 1的学生进入后期临床训练的。

美国医学院教师的水平相对比较接近,因为美国各地的生活水平差距不大,各有所长,所以医学院的教师流动较大。以我做住院医的一所美国中等水平的州立医学院为例,内科系主任和主管住院医训的主任都曾是耶鲁大学医学院的正教授,而主管住院医训练的副主任则是从约翰霍普金斯大学医学院来的,水平都很高。正因为如此,美国各医学院培养出来的医学生的差距相对较小。

3)许多国内的医生认为,中国的医生比美国的医生看的病人多,经验就一定足,医生的临床也就一定比美国医生做得好,出国之前我也是这么认为的。在自己进入美国的住院医训练之后,才发现这是一个大大的错误。

先说医学生在校期间的临床训练,许多学校的第二年的学生在学后期基础课的时候,每人都会有一个临床的教授作为他们的导师,学生可以在导师的安排下去临床观察(Observation),学生可以结合课堂上学到的东西,取得一点感性认识。

所有的学生在第三年进临床实习,内外妇儿以及各小科轮转(Clerkship),这个过程,我个人觉得与国内的实习相似。以我做住院医的医院的内科为例,大内科(不算心血管、CCU、MICU病房)住院医生分为四个小组(Team),每组的成员为一个主治医(Attending),每天查房一次,大约两小时;一个住院医(Resident,毕业后2-3年的医生,组长),两个实习医生(Intern,毕业后第一年的医生),一个准实习医生(Subintern,4年级的医学生),四个第3年的医学生。第3年的医学生在实习医生的直接指导下管理病人。

内科病房4天值一次班,每个实习医生最多收5个新病人,平均分给手下的两个第3年的学生。第4年的学生和实习医生的责任相同,直接归住院医管,但每值一个班最多收3个新病人。每值一次班,每组收新病人无上限,如超过13个病人则由住院医直接负责,并在第二天交给下一班,如果实在忙不过来,住院医可叫后备增援(本人从未叫过后备,再忙你也得咬着牙,叫了后备就等于承认自己能力不够,对象我们这种外国毕业生来说,是犯忌的)。

第3年的学生写入院病志作为作业上交,与轮转结束时的内科考试一同计分。如果新收进来的病人在4天内没能出院的话,组内的病人总量就会不断增加。我所在的那个医院,每个住院医生每天平均要管理的病人大概在30个左右,摊到每个学生头上大概5-6个病人。学生每天早上查房向实习医生汇报,做出处理意见后再向住院医汇报,在听取了住院医的意见后,基本上一天的治疗方案就已经出来了,主治医查房是很少会更改组内讨论的结果的。如果老出错的话,住院医就要重做这一个月,多做几个月,如果再出现类似问题的话,就该走人了。

主治医查房时是由学生汇报,实习医生和住院医补充,学生是主角,这样的学习,对学生的临床能力的培养是很有用的。等到了第4年,学生就要作准住院医了。学生在毕业前要参加两个全国统考,一个叫Step 2,考所以学过的临床课程,一个是临床技能考试,要看十个左右的病人或假装病人的演员,从采病史开始,一直到开方给药,就像真正在临床上看病人一样。学生只要有一门不及格,就是从学校毕业,已经拿了医学博士学位,也不能进住院医训练做医生的。

在美国,进医院做实习医生和住院医不是一个工作,而是毕业后医学教育的一部分,每个GP都要经过这一步。在美国,内科医生的实习为一年住院医为两年共3年,病理、麻醉、放射、康复、神经、精神、皮肤为4年,普外科为6年。如果要作专科的话,内科的各个专科一般为2-3年,心血管最长为4-5年。只有经过了如此漫长的训练之后,美国的医生才能走上工作岗位,成为主治医。

在美国,各个医院的住院医生训练都是按照同样的标准进行的。为了保证医生毕业后的训练质量,只有技术力量强,有条件的医院才有住院医训练和专科医生训练计划,例如医学院附属医院和退伍军人医院,绝大部分的社区医院是没有住院医训练的。美国有专门的评估机构来考察各个训练计划的质量,一年一次,合格发证书,一但查出不符合标准,训练计划便会遭到取消。几年前,著名的纽约哥伦比亚大学医学院便有一个专业的训练计划因为不符训练标准而被取消。

所以,不同地方训练出来的医生的差距不是很大,换一句话说,如果你经过住院医生训练顺利毕业,又通过了Step 3的全国统考,你就成了一名合格的能够独当一面的医生了,在业务上,你上面就再也不存在上级医生了。不论是主任也好,院长也好,在看病人这一点上和一个刚结束住院医训练的主治医是平等的。正因为各地医生都是按照同一个标准训练,同一个标准治疗病人,在美国,很少有病人会不远万里跑到纽约或者洛杉矶去看医生的。也正因为这样,标准化的诊断和治疗在美国的临床医学中致关重要,如果有人不按照标准的方法处理病人,一但出了事情,你就等着倒霉吧!

在美国做住院医的艰难也是非得亲身经历过的人才能体会得到的。至少我觉得,凡是经过美国住院医生训练的人,不会比从医学院一出来就进了社区医院的大部分中国社区医生差到哪里去。下面我就给大家介绍一下我自己在一个美国中等水平的州立医学院内科做第2年住院医在值班时那天的生活。

清早,当星星还在匝眼的时候,你就就要起床了。自己小组所管的病人要一个个看过,对前一天里面出现的问题,各项检查和会诊的结果,病人对治疗的反应都要做到心中有数,你决不能相信手下的学生和实习医生告诉你的东西,因为根据别人提供的错误消息所做的错误判断也是你的错,而一个住院医是不能出错的。7点钟参加科里的晨会,听取上一班住院医的汇报,并参加讨论,很有可能,已经有一两个病被人收进了你的小组。

8点钟一接班一直到第二天上午8点,在此期间,所有内科的事情就归你管了,急诊门诊要收病人,MICU,CCU,其他科室要转病人,其他科室要会诊,全是你一个人的事,还要抓紧时间做组内查房,听取学生和实习医生的汇报,制定当天的医疗计划,准备主治医查房。等主治医查完房,你还要在每个病人的病程记录上写上一段,并查看实习医生下的医嘱,督促他们与所有需要会诊的医生打电话,保证各项计划的执行。

对于新收的病人,每个病人都要认真看过,作出最可能的诊断(Working diagnosis),提出治疗方案,指示实习医生下医嘱。还要考虑有关的鉴别诊断,将所有需要的检查会诊都做了,以免漏诊误诊。医院要求在24小时内一定要完成入院病历,所以还要在看病人之间赶紧写病历。如果病人需要做各种插管,无论是中央静脉,动脉还是气管,各种穿刺,无论是关节,胸腔,腹腔还是脊椎,也都是你的事情。每一个实习医生在第一年内都要做完一定数量的各种插管和穿刺手术,才能得到独立操作的资格(Credit),否则到了第2年就麻烦了。

你自己不能独立操作,半夜三更到哪去找人监督你呢?如果因为你做不了那些手术,该做的处理没做,该送的检查没送,等到明天晨会,你就倒霉了。

到了晚上,就要开始考虑明天的晨会了。我们内科规定,每个住院医必须在第二天的晨会上汇报3个病历,所有负责住院医训练的医生和各科的主任都要参加,如果你不准备好的话,在那些人的狂轰乱炸式的追问下,你老是手忙脚乱的话,那你就离卷铺盖走人也就不远了。等到晨会结束,交了班,既要忙新病人,又要管老病人,还要急着送病人出院。在每个病人出院之前,你还得将出院病历作完(录音后由专人打印)。

一般说来,不到晚上8点钟,你不要想回家睡觉。第二天天不亮有得回医院上班了,在美国住院医值班是没有补休的。在我做病房的时候,每周一天的休息都轮不到,平均一个月也就休3天吧,平均每周工作都得超过110个小时。想想那时候的日子,真不知道是怎么熬过来的。据报道,美国住院医的抑郁症的患病率高达50%,这不是没有道理的。

所以,我怎么也不会相信经过如此魔鬼式训练出来的美国GP们要比中国社区医院医生在临床上差得还不止一点点。

至于顶级水准到底怎么样,我没有资格评论。现在国内的顶级医生大部分都到过国外,但是他们对国外的临床医学到底了解多少,只有他们自己知道,到底在美国做过临床后回国的人太少了。我真心地希望,大家不要带着有色眼镜,怀着一种夜郎自大的心态来看待国外的临床医学。套用当年某个名人的一句话“不怕低,只怕不知底”,最要命的是自己不知道自己到底知多少。





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