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品一:浅谈骨质疏松的预防和治疗
作者:USMedEdu
发表时间:2007-11-27
更新时间:2007-11-27
浏览:2653次
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浅谈骨质疏松的预防和治疗

                ·品 一·


  了解骨质疏松危险因素的目的在于发现其高危人群,但是骨质疏松症的确诊还需要借助骨密度检查。“骨密度”又叫“骨矿密度”(Bone Mineral Density,BMD),在骨质疏松的诊断中占有很重要的地位。临床上最常用的骨密度检查手段是DXA(Dual Energy X-ray Absorptiometry,双能X线吸收)和pDXA(Peripheral Dual Energy Absorptiometry,外周双能X线吸收)。以双能X线吸收法(DXA)应用的比较广泛。

  骨密度检查

  双能X线吸收法(DXA)是骨质疏松症的黄金诊断标准。世界卫生组织以T 值(T-Score)为判断依据。T 值是以受试者的骨密度与年轻人骨密度峰值相比较而得出的标准差。如果T-值小于1个标准差,属正常;降低程度在1~2.5个标准差之间时,称为骨量低下或骨量减少(Osteopnea);降低程度≥2.5个标准差时,则为骨质疏松(Osteoporosis)。

  一般医生会建议下列病人做一下骨密度检查:

*65岁以上女性,70岁以上男性,无论有没有骨质疏松的危险因素
*65岁以下的绝经后妇女,伴有一个或多个骨质疏松危险因素者
*70岁以下的老年男性,伴有一个或多个骨质疏松危险因素者
*有脆性骨折史的男、女成年人
*各种原因性激素水平低下的男、女成年人
*X线摄片已有骨质疏松改变者
*接受骨质疏松治疗进行疗效监测者,一般可以在两到三年复查一次
*有影响骨矿代谢的疾病和药物应用史

  即便年轻,但是有如下问题,也需要做骨密度检查:

*在45岁前绝经
*曾作子宫切除或卵巢切除手术
*曾有过月经不规律或月经稀少,尤其是月经停止达6个月以上
*长期服用类固醇药物
*曾有轻轻摔倒或受伤就发生过骨折


  骨质疏松的预防应从青少年时期开始并持续终生。我在《浅谈骨质疏松的病因和危险因素》一文中提到,预防骨质疏松需要足够的钙、充足的负重运动和正常的性激素水平。骨质疏松治疗的目的是减少和防止骨折。下面我将分四部分来介绍骨质疏松的预防和治疗。

  一、钙与骨质疏松的预防

  钙是体内最丰富的电解质。钙参与肌肉收缩、神经传导、激素释放和血液凝固。99%的钙存在于骨骼和牙齿里。它主要与磷复合成磷酸钙,是使骨骼变硬的部分。钙的摄入不足,会造成骨质疏松。然而,人对钙的吸收能力是有限的,并随着年龄的增长而下降。到了成年,只能吸收所摄入钙的15-20%。为了保证足够的钙吸收,需要增加钙的摄入量。美国官方建议,正常成年人(19到50岁)每日的钙摄入量是1000mg。而50岁以上的成年人则为1200mg。如果食物中的钙不能满足需要,要考虑加服钙片。粗略的计算方法是,以建议的钙入量减去食物中含钙量,则为每日的钙片需要量。比如,某女,42岁,其建议的钙摄入量为1000mg,她每天喝一杯奶,约含300mg钙,她大概每天需要700mg的元素钙从钙片中补充。

  钙片的选择

  市面上有很多钙片。选购的关键是看这种钙片是否能够溶解吸收。我建议要认记USP标志。有此标记说明这种药符合美国药典标准(US Pharmacopoeia's standards)的规定,通过了有关的溶解试验。如果您已经买了一些钙片,不能肯定它的好坏,您可以把它放在一小杯热水或一小杯醋里,如果过半个小时后还不能溶解,大概它在您胃里也难溶解。第二是看这种钙片是否能提供足够的元素钙(Elemental Calcium)。有的钙片说是含有1250mg的总钙,但是你仔细看一下则不难发现,它只能提供500mg的元素钙。一般,补钙量是以元素钙为标准的。如果您找不到“元素钙”的字样也不用着急。所有的包装瓶上都会标有“%Daily Values”,即日需要量百分比。此标签标明其含钙量为600mg, “%Daily Value”为60%。说明该钙片所含的元素钙为600mg,是日需量的60%。

  药店里最常见的是碳酸钙(Calcium Carbonate)和柠檬酸钙(Calcium Citrate)。有时您还可以见到乳酸钙,葡萄酸钙。不管是那一种钙,胃酸的存在是钙吸收的先决条件。因为在酸性环境下,钙盐分解游离出钙离子,然后在小肠被吸收。所以,钙片,特别是碳酸钙,最好在胃酸产生最多的时候服用,即进餐时或饭后服用。如果用微酸的果汁送服碳酸钙制剂,效果可能会更好一些。碳酸钙的另一个问题是,由于它本身偏碱,在遇到胃酸时会产生二氧化碳,使服药者产生胀气。柠檬酸钙比较特殊,可以在餐前或餐后服用,不受限制。试验表明,进餐时分别服用同等剂量的柠檬酸钙或碳酸钙,前者可以提供更多的活性钙。

  

  葡萄糖酸钙和乳糖酸钙所能提供的元素钙比较少,大概要吃一大把才能补足所需,我觉得不合算。至于所谓的天然钙,比如来自于牡蛎壳、珍珠贝的钙制品,在化学成分上,它们都是碳酸钙。目前没有任何证据说明,这种来源的碳酸钙就能被吸收得更好。由动物骨骼制成的钙剂含有比较高的磷。磷过多,反而会加重骨骼的钙丢失。另外,“天然钙”的生产没有统一规范,长期服用的安全性是个考虑。特别是长期服用由未经细加工的牡蛎壳钙片,其造成汞中毒的可能性不能排除。珊瑚钙被吹得神乎其神,还是小心为好。为了便于钙的吸收,每次服用钙片不要超过500mg。如果肾功能正常,一般情况下不会因为口服钙剂而出现肾结石。但是每日钙剂的摄入量还是不要超过2000mg为宜。值得注意的是,铁剂和钙剂会相互影响各自的吸收,不要同时服用。钙剂也会影响某些抗菌素的吸收而降低其药效。

  食物中的钙及其吸收影响因素

  从食物中获取钙质,是十分重要的一环。奶制品是极为重要的钙来源。从下表中您可以看出,一杯(8 盎司)牛奶中所含的钙可达300mg。亚裔的问题是,大部分成人缺乏乳糖酶,因而对乳制品中的乳糖不能消化从而出现腹胀、腹痛和腹泻等症状。所以很少有人再自找苦吃。实际上,如果不嫌麻烦,市面上还是有很多乳糖酶制剂,比如“Lactaid”还是可以使用的。当然,我们可以食用加钙的橙汁或豆浆,也可以考虑食用其他含钙丰富的食品比如豆腐等等。

  

  钙的吸收受到很多因素的影响。最重要的是维生素D。它可以促进钙的吸收,保持血液中钙和磷的比例,使钙和磷能够沉积在骨骼中。如果没有维生素D的参与,人体对钙的吸收率还不到10%。

  高脂肪膳食或脂肪吸收不良时,停留在肠道里的脂肪酸会与钙结合,形成不溶性钙皂而影响钙的吸收。慢性腹泻、胃酸缺乏(比如萎缩性胃炎,胃大部切除后的病人),也会影响钙的吸收。

  蛋白质膳食、高纤维膳食、咖啡和茶对钙吸收的影响还在进一步研讨之中,在此我也做一点简单的介绍。

  高蛋白食物。文献表明,食物中蛋白质的增加会增加钙在尿中的丢失。大概是每增加1克食物蛋白,尿中多丢失1毫克钙。目前,美国营养协会的官方结论是, “虽然蛋白质摄入可以增加钙在尿中的流失,但是高蛋白食物中的其他因素,比如钙、磷和钾等,可以抵消钙的流失。所以,蛋白质对钙的影响可以忽略不计”。但是美国政府仍然建议增加钙的摄入来弥补高蛋白质食物的负面作用。实际上,美国政府建议的钙摄入量比起第三世界国家来要高。

  磷对钙的吸收有双重作用。磷在动物食品中比较丰富。食物中适量的磷可以降低钙从尿中的流失,部分地抵消食物蛋白对钙的消极影响。我们人体最佳的钙磷比例接近2:1。如果食物中的磷太多的话,特别是磷的摄入量超过每日1克时,磷会与钙结合形成不溶性的磷酸钙,阻碍钙离子在肠道内的吸收。同时,过高的磷会使甲状旁腺分泌PTH增加,造成溶骨亢进,反而加重骨质和钙的丢失。有研究表明,青少年大量饮用富含磷酸的软饮料,会影响钙的吸收。但是,目前没有足够的证据说明软饮料会造成成人的骨密度降低。

  食物的钠盐(食盐)也会造成钙从尿中的流失。研究表明,食盐的摄入是尿中钙流失的主要因素。据估计,每500mg的盐,可以造成10mg的钙丢失。看来我们又多了一条限盐的理由。有文献表明,如果每日钠盐摄入量在2400毫克左右,对钙的丢失影响不大。

  食物纤维对钙吸收的影响。毫无疑问,一些食物有可能影响钙的吸收。但是,在典型的美国膳食里,食物纤维量远不足以影响钙的吸收。而在亚裔膳食中,植物性食物比例高,可能会对钙的吸收产生负面影响。比如,茭白、竹笋、菠菜、苋菜等含草酸较高。其草酸可与钙结合成为难溶于水的草酸钙而影响吸收。如果在下锅前,先这类蔬菜在热水锅中焯上一分钟,可以去除大部分草酸。富含植酸的食物比如谷物、豆类也会影响钙的吸收。长期以来,营养师总是提醒人们,不要把菠菜和豆腐同食。原因是菠菜中的草酸会与豆腐里的钙结合,形成不溶于水的草酸钙而影响钙的吸收。听起来很有道理。但我认为,豆腐里的所含的钙,大于菠菜中草酸所能带走的钙。

  咖啡因会造成钙在尿中的丢失。有文献报道,大量饮用咖啡会增加髋部骨折的发生率。据信,一杯咖啡可以造成2-3mg的钙丢失。但这很容易被一汤匙咖啡伴侣或牛奶补回来。所以,如果补钙充足的话,每天一杯咖啡或两杯茶不碍大局。我看到一篇文献曾建议,每日咖啡的饮用不宜超过四杯。由于茶的咖啡因含量低一些,每日也许可以多喝两杯,但没有看到过饮茶量的具体数字。

  二、维生素D与骨质疏松的预防

  维生素D最主要的生理功能是维持血钙和血磷的浓度。维生素D缺乏不但增加骨质疏松的危险性,而且会降低患者对骨质疏松药物治疗的反应性。有文献表明,在老年人髋关节骨折的病例中,30-40%与维生素D缺乏有关。除此之外,维生素D也是正常免疫功能所必需,它有助于细胞的分化和增生。维生素D可能具有预防某些癌症的作用。
维生素D的来源

  由于维生素D是脂溶性维生素,在植物性膳食里,几乎得不到足够的维生素D。人体所获得的维生素D主要靠自己产生,即在紫外线的作用下,将皮肤内的7-脱氢胆固醇(7-dehydrocholesterol)转变成维生素D3。其次是食物来源,主要来源于鱼肝油和蛋黄。在酵母和植物油中,有不能被人所吸收的麦角固醇,它在自然界的阳光及紫外线的照射下,可转变为能被人体吸收的VD2。在现实生活中,维生素D还是不难补充的。美国从上世纪30年代起,就开始在牛奶、橘汁和breakfast cereal等加入维生素D作为预防佝偻病的一项全民措施,并使得猖獗一时的佝偻病得到控制。

  无论是自身产生的还是由食物摄入的维生素D,都要被运输至肝,转化成25-羟化-VD3。然后在肾脏再进一步转化成具有生物活性的l,25-羟化-VD3。在大多数情况下,健康成人可以通过晒太阳获得足够的维生素D。但是由于室外活动的减少、高纬度地理环境、漫长的冬季和大气污染,大大减少了皮肤接触紫外线的机会。有色人种的皮肤色素高,会阻挡住更多的紫外线,影响皮肤合成维生素D3的过程。中国人的典型膳食结构中没有或少有牛奶和含强化维生素D的食物,因而又失去了一个重要的食物来源。到了50岁以上,皮肤合成维生素D3的能力减弱,肾脏活化维生素D的能力也相应下降,发生维生素D缺乏的可能性大大增加。所以,50岁以上的成年人,除了坚持晒太阳以外,还要开始补充维生素D。如果你不能肯定是否获得足够维生素D,您可以请您的医生替你查一下血中25羟化维生素D(Calcidiol or 25-hydroxy-vitamin D)的水平。由于各实验室都有自己的参考值,这里我就无法提供所谓的“正常值”了。

  合理补充维生素D

  补充维生素D,要从晒太阳开始。其最大的优点是通过晒太阳获得的维生素D不会过量而中毒。据报道,每周两到三次,每次10到15分钟的阳光浴可以使大多数人(50岁以下的人)获得所需的维生素D。要点是有足够的暴露面积,至少要使面、手臂或者背部暴露于阳光之下,并不要涂防晒霜。因为SPF8以上的防晒霜,会遮挡住合成维生素D3所需的紫外线(UVB:290 to 320nm)。为了补充维生素D,在行日光浴的时候,前10到15分钟先不要涂任何防晒霜。记住,我说的晒太阳不是暴晒,而是要适可而止。过分的日晒会导致皮肤癌。

  如果您既不喝强化维生素D的牛奶,又不喝强化维生素D的桔汁等食品的话,您需要口服一些维生素D制剂了。细心的读者会注意到,我提到了两种维生素D,即维生素D2 和维生素D3,应该补哪种?维生素D3。因为维生素D3的时效长,生物活性大。不再需要紫外线的作用就可以利用。目前最新的建议是,50岁以上的成人每日要口服800—1,000I.U.的维生素D3。(IU:国际单位。1 微克维生素D等于40国际单位维生素D。)。除了50岁以上的成年人和日晒不足的人要补充维生素D以外,有色人种、慢性脂肪吸收不良的人、更年期以后的妇女都要注意补充维生素D。

   维生素D摄入过多也会影响人体健康。比如,维生素D中毒可以造成恶心、呕吐、食欲下降、便秘、体弱无力和体重下降等。因维生素D过量而造成的血钙浓度升高会造成心律失常、意识模糊等症状。持续高血钙,有可能造成异常组织钙化。目前,成人每日维生素D的建议食入量远低于最高耐受量。正常成人维生素D最高耐受量是2000IU。

  三、体育锻炼与骨质疏松的预防

  我在《浅谈骨质疏松的病因和危险因素》一文提到,我们的骨骼每时每刻都在进行着骨骼的重建工作(Remodeling),这包括旧骨的重吸收和新骨的形成。这一骨重建的过程也受到作用于骨骼上机械力的影响。骨组织为适应环境需要,不断地进行自身结构的重建。比如在负重时,人体自身的重量作用于骨骼上,会使成骨细胞数量增加,从而增加骨密度。在行走、跑步、登山、爬楼梯和跳舞等运动中,人体自身重量给骨骼一种持续的压力,使骨重建过程向有利于持重的方向发展。同理,球类运动和其他需要跳跃的运动对骨骼耐受重力和机械冲力的要求会更高,对骨质疏松的预防作用也更为明显。阻力运动比如举重等运动,骨骼要承受哑铃、杠铃等器械带来的重力,对增加骨密度也有帮助。平衡和灵活性训练(瑜伽功、太极拳等)可保持关节的活动范围,维持肌肉骨骼的正常功能,减少跌倒的发生率,从而降低骨折的发生,是重要的运动方式。骑车和游泳是很好的运动,但是不属于负重锻炼,对于骨质疏松帮助不大。从治疗和预防骨质疏松的角度出发,每周仅步行3到5英里已经足够。但是,为了预防冠心病等,每周至少要有中等强度以上的运动,至少5次,每次30分钟。如果是为了减肥,每次锻炼时间是45分钟到1个小时。

  在不同的年龄组,体育锻炼有着不同的意义。在青少年,规律性的负重和阻力锻炼有助于增加骨量。到了成年,它可以帮助维持骨量。更年期之后,它有助于减慢骨质的丢失,是治疗和预防骨质疏松的一项重要治疗项目。到了65岁以后,规律的体育锻炼不仅仅是为了减慢骨质丢失的速率,更重要的是以保持甚至增加肌肉的力量,维持身体的平衡,以减少跌倒的危险性。

  四、治疗骨质疏松的常用药物

  药物治疗必须建立在补钙和补充维生素D的基础之上。临床上常见的一个误区就是开始药物治疗后,就忽视了补充维生素D和钙剂,结果是服药多年仍然疗效不佳。下面将罗列常用的药物以便读者参考。

  双磷酸盐(bisphosphonate)类是最常用的治疗骨质疏松的药物。它能抑制破骨细胞的骨吸收;Alendronate (Fosamax?)和Risedronate (Actonel?)已证实对骨质疏松有效,特别是对于因使用糖皮质激素引起的骨质疏松有效。它们都可以减少绝经后妇女骨质疏松患者的髋、脊椎骨折的发生率。持续用药4年以上可增加骨矿化密度。此外,对于绝经后无骨质疏松表现的妇女,可起到预防骨丢失作用。服该类药物时必须空腹,用整杯水冲服,服药后保持直立位≥30分钟,以减少食道刺激,预防食道炎。另外一个非常少见但是很重要的副作用是该类药物有可能造成颌骨的骨坏死。Fosamax?既可以每日服用(10mg/day),也可以每周服一次(70mg/week)。同样,Actonel?可以每日服5mg 或每周服35mg。新药Ibandronate(Boniva?)可以每个月才服用一次。

  雌性激素可以减少破骨细胞的活性,因而可以减慢骨质丢失的速度,并增加脊柱和股骨头的骨密度。有研究表明,坚持用药10年以上,可以减少绝经期后妇女骨折危险性达50%到70%。雌性激素替代治疗的主要副作用是乳房疼痛、高血压、阴道出血等。另外,流行病学调查表明,雌性激素替代疗法可以引起子宫内膜癌、增加冠心病和深静脉血栓形成的危险性。但是,在同时使用孕激素的情况下,可以降低这些危险性。最常用的口服片剂有:Premarin、 Estrace、Estratest;外敷制剂有:Estraderm和Vivelle。雌性激素替代疗法主要适应于:1)患骨质疏松危险性高的妇女和已患骨质疏松的妇女;2)人工绝经,比如50岁以前就施行了子宫切除或卵巢切除术;3)自然绝经妇女但伴有多个骨质疏松危险因素。

  Raloxifine(Evista)是一种雌激素受体调节剂 (selective estrogen receptor modulator SERM)。目前用于治疗和预防骨质疏松。理论上讲,它具有雌性激素替代疗法的所有治疗作用而没有同样的副作用。它可以减少骨质丢失,增加全身的骨密度,降低脊柱压缩性骨折的危险性。它的副作用包括引发深静脉血栓形成和如同妇女进入绝经期一样的燥热。它对子宫无作用,即不会造成子宫内膜癌。对乳腺的作用尚不明了。Evista?的用法是:口服,每日60mg。

  人类的降钙素是由甲状腺分泌的一种激素。其生理作用是降低血钙,促进骨重建的成骨作用。目前临床上所用的是鲑降钙素Calcitonin-salmon (Calcimar?,Miacalcin?)。它是人工合成的药物,在化学结构上与鲑鱼的降钙素一致。它可以减慢骨质丢失,增加脊柱的骨密度,降低脊柱压缩性骨折的危险性。对不能耐受雌激素副作用或有雌激素禁忌的妇女尤为适用。鲑降钙素的剂型有针剂和喷鼻剂,不能口服。针剂一般是每日或隔日100IU皮下注射,喷鼻剂是每日200IU。使用该类药物要特别注意同时补充钙剂及维生素D。急性骨折发生后,鲑降钙素还可作为抗吸收和短期止痛药 (<3个月)。副作用包括恶心、呕吐、尿频、皮疹和过敏反应。喷鼻剂可以造成各种鼻部不适甚至鼻出血。

  人工合成的甲状旁腺激素(Synthetic parathyroid hormone)。目前临床上使用的是注射用Forteo。每日29mcg皮下注射,一般要用24个月。这种药物作用于成骨细胞,可以促进新骨形成,增加骨密度。若与雌激素替代疗法并用,疗效会更明显。常见的副作用包括心绞痛、便秘、忧郁、眩晕、头痛、高血压等。

  免责声明:该文的目的在于为读者提供尽可能准确的医疗参考信息,不能以此代替正规医疗。


读者投稿 华夏快递 07-05-28

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品一:浅谈骨质疏松的病因和危险因素(附图)
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