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刘远立:医疗行业6个特殊性影响薪酬制度改革
作者:USMedEdu
发表时间:2015-01-13
更新时间:2015-01-13
浏览:1333次
评论:0篇
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医改 | 刘远立:医疗行业6个特殊性影响薪酬制度改革
2015-01-13健康智汇

本文来自健康报
作者刘远立,北京协和公共卫生学院院长
原文标题:薪酬制度改革:医疗行业到底特殊在哪

医疗行业的特殊性到底有哪些呢?

1、社会责任重

医疗行业特殊的社会责任主要体现在三个方面。其一,
生命攸关,不能马虎。在普通商品市场上,消费者如果
不满意、不舒服,可以选择退货,有时甚至需要也可以
把吃下去的不干净的食物再吐出来。但你的命一旦交给
了医生、一台手术一旦做了,无论好坏是无法退货的。
也就是说,整个社会对于医疗行业从业者的专业素养要
求极高,因为医生稍微马虎一点,一条生命可能就没
了。其二,供方主导,不能欺诈。医疗队伍与人民军队
都有捍卫生命的天职,但如果哪个军人在战场上想逃避
其社会责任,有督战队在后面盯着。但医疗行业是一个
供需双方信息不对称的行业,也就是说如果医疗行业从
业者没有履行好他们的社会责任,需方往往发现不了,
这使得医疗行业的“督战队”常常就是从业者自己。因
此,在所有行业里,医疗行业一定是对职业道德要求
(顾客利益至上)最高的行业之一。其三,需方有难,
不能拒绝。社会中没有其他哪个服务行业有法律规定不
得拒收顾客的。比如,一个想住店但没有钱的人,任何
一家饭店可以将其拒之门外。但全世界大部分国家都有
法律规定,碰到紧急情况时,任何医院不得拒救、拒收
病人。

生命和健康得到保护是全人类共同追求的基本人权,而
医疗卫生行业就成了实现人民对一个公平社会的核心目
标诉求的重要载体、维护社会和谐稳定的“压舱石”。
连“用兵一时”都需要“养兵千日”,社会责任如此重大的
行业,为了让其履行好社会责任,我们难道不应将为医
务工作者创造必要而良好的工作和生活条件,摆在重要
的议事日程上吗?

2、服务内容广管理难度大

医疗卫生行业首先要提供专业化的服务,如疾病控制和
预防、临床诊断、治疗、康复等。其次要提供酒店式的
服务,包括比一般酒店要求更高的清洁和配餐服务。再
者还要提供社会服务,如关怀和安慰,再加上科研教学
等等。可以说医院是世界上最为复杂的社会组织,它是
一个工厂,一个企业,一个学校,一个科研所,一个避
难所,一个居委会等等,因此管理难度极大,对管理者
的要求极高。由于这个行业所提供的服务内容和属性是
如此复杂,我们在设计新的医疗体制机制时就应该遵循
分类指导的原则。例如,可以将公立医院所提供的必要
的医疗服务和特需的酒店式服务区别开来,拉开不同等
级病房的收费标准和病人自费标准,通过基本医疗服务
的均等化和酒店式服务的差异化,从而实现不同收入人
群对医疗服务总成本的“交叉补贴”,实现公平效率双赢
的局面。与此同时,医疗服务的复杂性使得成本测算和
服务定价就成为市场经济条件下最具挑战性的工作。而
这项工作没有专业人士的深度参与是无法科学有效地完
成的,同时行业自律也就自然而然成为这个特殊行业成
功管制模式中的重要内容。

3、成才周期长

医疗卫生行业的重要性和复杂性,决定了这个行业从业
人员专业素质的严格性。就像严格选拔飞行员那样,跟
生命打交道的行业,首先需要选准人,不是什么人都能
干的,这也是为什么在很多国家进医学院门槛最高。要
想当一名真正合格的医生,非经过10年左右时间的系统
学习和训练不成。这也是为何近百年来北京协和医学院
坚持8年制精英教育的原因所在。《卡尔曼医学教育
史》总结了医生所应具备的9项核心胜任能力:1.解决
复杂问题。这些问题可能没有简单的解决方案,而且还
有相当大的不确定性。2.倾听并理解他人(患者和群
体)的感受和需求。3.在恰当的时间和地点把知识、技
能、态度融为一体。4.在面对不确定性问题、得到信息
不充分时,基于最新版本的基础知识和专业知识作出评
估并采取恰当的行动。5.在处理不常见或意料外的问题
时,展示出自己理性的智慧,把握主动权,能在压力下
工作。6.有关患者、公众和同事的自尊的结果要公布。
7.不断地继续学习和改变。8.在实践、结果、经验中反
馈并从中学习。9.在做医疗决定时,要思考其中的道德
伦理关系。

显而易见,要具备这么些必要的技能,没有长期、系
统、严格的教育和训练是不可能的。“看病难”主要是看
专家难,这个问题不是靠盖更多、更大的医院就能解决
的,而是要通过建立基于信息化的分级诊疗和智慧医疗
体系,并彻底改变“拿剃头刀的比拿手术刀的挣得多”这
种不合理现象,从制度安排上真正落实善待人才、人尽
其才的一系列措施。

4、工作负荷大

医疗卫生行业的从业人员,特别是战斗在临床第一线的
医务人员是体力、脑力双紧张,生物钟时常被打破,一
台手术一做就是十多个小时,连“解手”的时间都没有。
无论是国内还是国外,飞行员都有强制工作时间限制
的,超出之后必须休息,因为疲劳驾驶容易导致事故。
但同样是与生命打交道的医务工作者,却可能是最缺乏
劳工保护的群体。医生难道就是机器?医生健康状况的
恶化难道就一定要成为改善病人服务的代价?体力、脑
力、精神上如此大的工作负荷难道就不应该享有稳定和
较高的收入?

5、职业风险高

首先,在第一线的医务工作者染病的几率大。当
SARS、埃博拉来袭,第一线的医生、护士感染率非常
高。其次,由于病情千差万别,加之医学和医疗系统的
局限性,医疗服务过程中出现医疗差错的概率也很高。
就连科技发达的美国每年医疗差错大概也要造成20万
~40万病人死亡,占住院人数的0.5%~1%之间。还有,
医生面对的脆弱人群常常处于不良情绪爆发的边缘,所
以医生受到身心伤害的频率也非常高。这也是为什么国
际上把医疗行业归到“最危险的行业”,职业风险的有效
防范、医疗责任保险的建立健全必不可少。

6、知识更新快

恐怕没有哪个服务行业对从业人员继续教育的要求如此
严格,达不到要求就吊销执业资格。在信息化时代,还
出现了一个很有趣的现象:“信息反不对称”, 即现在很
多患者已经不是传统意义上的被动“顺民”,他们来看医
生的时候常常带着一大堆从网上下载的医生不可能全部
看过的医学论文和报刊摘要,要求医生解惑。患者越来
越多的信息来源对医生的挑战极大,医生的继续教育和
终身教育就变得更加重要。这种继续教育方面的资金和
时间上的必要投入,又反过来加重了医疗卫生行业及其
从业人员的运营成本和额外负担,这些都应在整个医学
教育、医疗成本补偿、医疗领域筹资、医疗服务定价与
支付制度的设计中得到充分体现。

人类进入到21世纪,科学技术的日新月异、特别是生命
科学领域的专业细分与系统整合两大趋势的共存,使得
任何一个专家都不可能完全掌握一个专业领域的前沿知
识并及时加以应用。与此同时,系统医学、整体医学、
连续性服务,对于有效改善人民健康、提高医学价值的
重要作用越来越被广泛关注和认识。所以,如何从制度
安排上入手,更好地引导、鼓励、规范“团队医疗”、“协
同医疗”体系的建立和完善,就必然成为深化医改的新
挑战、新课题。

薪酬制度改革三项重要提示

纵观全球医改的理论和实践,以下三个基本结论需要决
策者在改革时,尤其是进行薪酬制度改革时牢牢把握。

1、医疗费用增长不能置客观需求增加于不顾

“世上没有免费的午餐”。健康的重要性众所周知,那
么,我们对健康领域必要投入的持续增加,就要有充分
的思想准备和制度保障。

我们最近在对中国卫生统计年鉴所发表的数据仔细分析
发现:医改前后的2008年~2012年间,我国综合医院的
年均住院费用增加了144.5%,其中87%归因于住院人数
增加,57.5%归因于次均住院费增加。也就是说,住院
总费用增加主要是由于住院人数增加造成的,而不是服
务价格膨胀。特别是三级医院,住院总费用增加了
153.4%,但123.7%归因于住院人数的增加,只有29.7%
归因于次均费用的增加。因此,“谈费色变”,寄希望于
采取各种手段强行控制医疗费用的增长(有些地方甚至
将医疗费用零增长当成了医改成功的标志)都是置客观
需求增加于不顾,违背了客观发展的规律。

面对现在和今后一个时期医疗费用的不断上涨,我们一
方面要想方设法“节流”,更应该想方设法“开源”。医疗
成本的实际分摊方式最能反映一个国家医疗卫生体制的
本质特征。虽然名义上有个别国家实行全民免费医疗,
但没有哪个国家能够真正做到老百姓一分钱不花就
能“看得上病、看得好病”。

另一方面,由于医疗保健直接与人的生命相关,加上从
个人角度看患病和花费方面存在很大的不确定性和不可
控性,绝大多数国家为了提高公平和效率,而让“第三
方”(区别于供、需方的政府财政、社保、商保等)成
为医疗服务的主要筹资来源,并且不少卫生经济学家认
为,兼顾公平和效率的医疗费用在需方和“第三方”之间
的分摊比例应该是“三七开”,即所谓的“黄金分割点”。
这就意味着,我们的“第三方”必须好好研究有效、可持
续的开源办法。可供我们借鉴的国际经验包括,依法按
个人实际收入(而不是按社平工资)的一定比例缴纳医
保费,实际收入越高的个人,其本人和用人单位(如果
有的话)所缴纳的保费额就越大,并且严密控制漏缴现
象;开征医疗保障专项税,可以考虑开设健康福利彩
票、提高香烟消费附加税、征收公务舱票价“公益性医
疗基金”附加等。

2、支付制度制定应基于医学价值激励

在市场经济条件下,深化医改最关键的切入点和着力点
应该是支付制度改革,因为它直接涉及到供需双方的切
身利益,行为反应最为灵敏。不同的支付方式各有利
弊,可以根据不同类型的服务、机构和特定的绩效目
标,采用不同的支付方式和由各种支付方式组合而成的
支付制度。

支付制度改革是整个医改的“牵牛鼻子”工程,因为只有
在纠正了“扭曲的支付制度”后,其他包括公立医院法人
治理结构改革在内的一系列改革措施才能奏效。所以我
们首先建议国家设立一个重大专项,组织精兵强将,在
充分借鉴国际经验、紧密结合国情的基础上,积极大胆
探索基于医学价值激励(提高质量、控制成本)为核心
的、具有中国特色的(有效、可行)的新的医疗服务支
付制度,并拿出在不同地区实施支付制度改革的可操作
性强的指导性意见。这项复杂的技术工作是不能指望靠
地方的自发性实验来完成的,而必须当成一个全国性的
重大公共产品,由中央政府调动最优质的智力资源来研
发、攻关和提供。

针对住院服务,建立健全以按疾病诊断相关组付费
(DRG)方式为基础,以按项目付费、按绩效付费方式
为补充的新的复合型支付制度。这不仅是由于DRG可以
促使供方兼顾成本和质量,还由于DRG的推行可以倒逼
医院为了获得基于真实明确的诊断及合理的成本测算的
补偿,所必须开展的标准化临床路径和信息化建设,反
过来又会帮助支付方更加客观、科学、精准、动态地调
整付费标准和实施有效监管。相反,在需求和成本快速
增加的发展阶段,我们不主张大面积、机械地采用“总
额预付”这种支付方式,因为这很容易造成该得到服务
的人得不到服务的问题,从而有可能加剧已经非常紧张
的医患矛盾。

3、社会与医务工作者间的“社会契约”需要双方遵守

如果我们充分认识到了医务工作者参与医改的重要作
用,就不会将医疗行业妖魔化,而是会将是否有助于调
动医务工作者的积极性、是否有助于激发医务工作者的
责任心、是否有助于体现医务工作者的劳动价值,当成
检验每项改革措施可行性和有效性的试金石。

行业自律的作用,不仅表现在其相对较强的专业判断能
力,还在于获得同行认可。因此,如果我们紧紧围绕如
何充分激发医务工作者的积极性、充分发挥医疗行业的
自治自律作用而采取一系列有效措施,就可以指望广大
医务工作者切实遵循人民所期盼的“四项基本原则”:掌
握特殊的知识技能并持续改进;建立有效的行业自治并
不断完善;保护合理的患者利益并始终不渝;推动公益
的社会规范并身体力行。

加强专业素养和职业道德教育固然重要,但应该客观地
认识到,医务工作者是人不是神,不可能自动地将上述
原则作为自己行为的准则。作为“自然人”,他就会有“七
情六欲”;作为“经济人”,他就会在市场经济条件下追求
一定的经济利益;而作为“社会人”,他又会具有一定的
社会责任感。所以,从大量国际经验来看,“社会契
约”需要双方遵守,缺一不可。也就是说,如果社会(甲
方)要求医务工作者(乙方)履行医务工作者上述神圣
的“四项基本原则”,那么,社会(甲方)就必须履行三
项重要承诺:给予乙方稳定而较高的经济收入、赋予乙
方充分的行业自主权、对乙方树立崇高的社会尊重。

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