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昭君: 医生的报酬是这样计算的?-- “Better”读后感(一)
作者:USMedEdu
发表时间:2010-01-07
更新时间:2010-01-07
浏览:4258次
评论:2篇
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医生的报酬是这样计算的?-- “Better”读后感(一)

2010-01-06 16:31:24

http://blog.creaders.net/dreamweaver/user_blog_diary.php?did=53325

当医生大概是许多女孩子从小的梦想,不过我从来没有做过这个梦。也许这和家庭环境有关,我们这个教师之家,从外曾祖开始,就有执教鞭的传统,到了我妈妈那一辈,六个兄弟姐妹中倒有四个都是老师,更别说她的那些表兄弟表姐妹们了。所以我从读中学开始,就有当老师的愿望 -- 当然那时想的是做中学老师或者校长-- 对其他的职业几乎没有过“非分之想”。不过,真正如愿做了老师(虽然这个理想最后还是漂洋过海才实现,而且不是在中学当老师),却又开始对其他的职业产生了好奇。儿子有时问我,妈,你要是不当老师会选择做什么工作?想了想,还真的不知如何回答 -- 也许做心理医生或者记者吧,我最后这样对他说。


对于医生这个职业,我和许多行外人一样,有限的了解大概就是与自己和家人的医生的那些交道得来的。其他大约就来自于那些以医院作为背景的文学或者影视作品了。好多年以前喜欢看“ER”这个电视剧,后来又喜欢上了“实习生格雷”。两者相比,后者因为有更多的人物之间的复杂关系,似乎更引人入胜,尽管业内人士对这部作品对医学实习生的生活的“夸张”表现颇有微词,但仍然不影响它极高的收视率和连续两三年提名爱米奖的骄人业绩。


自从奥巴马上台以后,医疗改革这个议题被推上了封口浪尖。人们对医生的培养和报酬,保险行业,制药行业等与医疗体系改革有关的话题的关心,达到了 前所未有的程度。因为关注这个话题,我也做了一些与此相关的阅读和研究,但感觉许多有关的书籍和文章,读来都有隔靴搔痒之感,因为它们都是从局外者的角度(比如医学经济学专家等)来分析相关的问题,缺乏一种“insider's view" 的那种真实感。但放假这段时间读完的一本由一位外科医生, McArthur Fellow Dr. Atul Gawande写的畅销书“Better”, 却填补了这个空缺,为我的不少疑问提供了答案。


Gawande 是第二代印度移民,此前已经出版过一本畅销书“Complications”, 也是以医生生涯为背景的。“Better” 由八九个独立章节构成,但却围绕一个主题:“A Surgeon's Note on Performance”。因此,正如一位纽约读书评论家在评论中指出的那样:“He manages to capture medicine in all of its complex and chaotic glory, and to put it, still squirming with life, down on the page.. With this book Gawande inspires all of us, doctor or not, to be better"。 从这个意义上来讲,这本书虽然是讲述医生的故事,它的含义和影响却是远远超越了医院的四面围墙。这里就对让我印象深刻的几个章节做一个介绍,希望能够引起大家的兴趣。


(一) 医生的报酬是怎样计算的?


我们都知道,在美国做医生是一个收入颇高的职业。据统计,2003年全美家庭医生的中位收入是$156,902,一般的外科医生是 $264,375, 而其他的一些specialist 比如脑外科,神经外科,心脏专科,甚至麻醉医师等,收入可能比这个水平还要高出许多。因此,包括我在内的许多人,都认为美国医生是over-compensated, 而其中一个重要evidence,就是美国医生的收入水平大大超过他们的其他国家的同行的水平(包括经济发展程度相似的欧洲国家的医生,收入都大大低于这个水平)。那么,美国的医生的收入到底是如何估价的呢?这个问题,在读这本书之前我从来没有想过,因此当我读到“Piecework”这一章的时候,非常吃惊地发现,不少在医院工作的医生,他们的年收入并不是像其他职业工作者一样是以年薪计算的,他们的收入,往往是所谓的记件制计算出来的。


相信在美国去过急诊室或者住过院的朋友都会有印象,在您离开医院以后得到的账单中,有一些是各种医院的费用,另外的账单,会包括医生的费用,和各种检查化验的账单。尽管有的医院会把化验的费用和医院的其他费用合在一起, 但医生的费用一般都会是单独计算的。在这些账单上,一般都会有许多很复杂的代号和数字,对于我们普通人来说,恐怕没有多少能够真的看懂每个部分。这就是医学界有名的“master fee base" , 是由哈佛经济学家William Hsiao 在1985 年受命于国会,通过对医生每天所要进行的各种activities 进行量化跟踪和分析,而得出的一个计算方法。具体说来,他和他的团队把每一种可能的任务用所需技能,所花的时间,对医生精神上和体能上的负担等等因素考虑在内,再将这些因子包括在计算方法中。按照这个公式,给患有卵巢癌的患者切除卵巢的手术所需的精力投入,将是为一个患有panic disorder 的患者提供四十五分钟心理咨询的工作的4.99倍。相似的计算用于多大几千种不同的治疗程序,被医院和保险公司广泛使用。


因此,医生的收入在很大程度上取决于他/她一年中看多少病人,为病人实施了什么样的治疗手段,其中哪些被保险公司报销,哪些又被保险公司拒绝,等等因素。也因此,医生每年的收入都不一定是固定的数目。书中还提到一些医生自己“创造”的提高收入的方法,以及避开保险公司,完全使用现金支付的一些创新手段。当然后者很冒险,因为一旦IRS 查帐,会有很多麻烦,因此目前尽管不少医生对保险公司的各种繁文缛节怨声载道,却也没有多少愿意冒这个风险,完全抛开这个既定的体系自己运作。


书中提到,尽管医生在美国属于收入很高的职业,但如果把教育投入和工作时间的投入算进去,这个职业的投资回报率小于法律行业和工商行业(后者包括会计,投资,金融等在内) --比较大学时成绩相似,但选择了不同职业道路的学生后来的收入(这是一个很重要的前提 ) , 在达到中期职业阶段的时候,家庭医生的投资回报是16%,外科医生是18%, 而律师的平均回报率高达23%, 商学院毕业生则有26%! 而且,医生的收入峰值一般在中期职业阶段达到,因为当他们进入中年,家庭责任日趋重大,工作时间就会相应减少,直接影响他们的收入。这点在其他行业虽然也适用,但可能效果没有那么明显。

在这次的医疗改革讨论中一个频繁用到的统计数字,是高达$ 2 trillion 的2005 年全美医疗费用。 这是当年GDP 的六分之一。这个天文数字如果细分下来,可以看到其中1/3是各种与医院有关的费用,1/3是医生的各种费用(包括医生的收入),另外三分之一是支付其他相关机构,比如药品公司,保险公司和nursing homes 这些服务机构的费用。当然支付给各种医生的这三分之一总额中,不都是他们的直接收入,还包括许多他们必须支出的费用,比如malpractice insurance coverage 等。作者指出,在扣除了这些高额成本之后,医生真正拿到口袋里的收入只是这块大饼中较小的一部分。但他也实事求是地指出,作为医生,他们对整个医疗体系的高额成本负有直接责任,因为,他一个人每天平均prescribe 的各种治疗方案,包括药品,化验,和其他治疗手段,往往高达三万美元的价值! 这,恐怕才是这个系统真正的问题所在。


下面两节会讲到我关心的 malpractice 和 how to always strive for better performance的话题。


未完待续

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共有2条评论
1   [DrNewbie 于 2010-11-03 22:00:12 提到] [FROM: 71.]


力刀评注:

这是个很有趣的案例,在住院医生面试时时有发生和遇到或类似的场景。这种情况
的应对常常是面试者有意无意地从你反应回答、面部和BODY语言来考察你的反应能
力和个性特点及成熟的素质。表现得好和应答从容合适到位可以让面试者大为开心
或对你留下深刻良好印象,你就得了高分;而相反,应答错误或不当,轻的引起对
方不快或疑虑,严重的,可以说立即被面试者在心里判了死刑--你出局了!

这个CMG提出了个很好得问题,在我所印的下列讨论里,ChiUSMD和Dojo的发言非常
出色,值得大家认真思考和进一步充分讨论,学习提高自己的面试及对这样问题得
脑筋急转弯能力,以及自己的为人处事成熟能力培养。

值得指出的是:那个在麦地喋喋不休到处卖弄她的所谓“英语”并爱好给人改错的
蠢人的发言更充分地反映出其愚蠢和无知,她的所谓良好英语在她的愚蠢脑袋支配
下成了砸她自己脚的石头。此人在麦地已经贩卖了无数的垃圾和错误得东西。我实
在无法忍受这种蠢人无休无止地误导CMG,所以不惜大开杀戒痛砍此ID,得罪了麦地
版规和版主。

说来是坏事,但这也成就了俱乐部的诞生,这里不会再有这种苍蝇和垃圾的泛滥横
行而不受制止。

我希望这里的各位能从这个案例学到更多,大家积极讨论相互收益提高。

力刀 于加拿大
美国医学教育博客(USMedEdu):
http://www.mitbbs.com/pc/index.php?id=USMedEdu (面对全球网站)
http://www.mitbbs.cn/pc/index.php?id=USMedEdu (大陆镜像网站)
MITBBS美加临床医学考版俱乐部(Pre_Resident_Club):
http://www.mitbbs.com/club_bbsdoc/Pre_Resident_Club.html
力刀_新浪博客:
http://blog.sina.com.cn/u/1247007007
文学城_温柔一刀_力刀博客:
http://blog.wenxuecity.com/myindex.php?blogID=2828
北美中国医生网站
http://physician.cmgforum.net/dok/viewforum.php?f=16&start=0

*****************************************************************************

发信人: kaye ([email protected][email protected]~埋底海豚~热爱游泳), 信区: MedicalCareer
标 题: [合集] 面试碰到的尴尬事
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Nov 2 02:42:11 2010, 美东)


☆─────────────────────────────────────☆

ZXCVBNMWUJI (无极) 于 (Sun Oct 31 22:38:21 2010, 美东) 提到:

面试碰到的尴尬事:

我的第一个面试的一个面试官是一个看上去很和蔼的老先生,进去后他一上来就笑眯眯
的问,你是怎么认识Dr.XXX的?Dr.XXX是我到美国后的第一个老板。我说,您认识他?
他微笑地点头,说Dr.XXX跟他一起在XXX做的resident。我于是精神为之一振,把我当初
出国如何联系Dr.XXX到他那儿做POSTDOC给绘声绘色了一遍,末了还加了一句类似“He
is the nicest person I've ever met.”之类的评论。面试官耐心听我说完,然后仍
然笑眯眯地说:“Well, I was not getting along with him very well at that
time.”然后就是blah blah blah blah.我当场差点晕倒。

☆─────────────────────────────────────☆

DrNewbie (NN) 于 (Sun Oct 31 23:33:50 2010, 美东) 提到:

You could have said back, Ohh, he must have changed quite a bit.
Or he only gets along well with suck-ups. I jam him up real good.

【 在 ZXCVBNMWUJI (无极) 的大作中提到: 】

☆─────────────────────────────────────☆

fionaww (加州无鱼) 于 (Mon Nov 1 00:00:52 2010, 美东) 提到:

第一句还好,第二句就不行啦。万一人家说,感情你是suck-up阿,不然人家怎么看上
你,把你从国内招来呢?不更晕倒了?


【 在 DrNewbie (NN) 的大作中提到: 】
: You could have said, Ohh, he must have changed quite a bit.
: Or he only gets along well with suck-ups.

☆─────────────────────────────────────☆

DrNewbie (NN) 于 (Mon Nov 1 00:03:49 2010, 美东) 提到:

hehehehe.

Third one: Am I such a charming person that I get along so well with him? Or Am I personable that we get along so well.

Fourth one: You should be happy with my people skills now right? Since I can get along with this snob.

If you love my answers and you get my sick humor, please join my club:

Pre_resident_english_corner.

☆─────────────────────────────────────☆

DrNewbie (NN) 于 (Mon Nov 1 01:25:54 2010, 美东) 提到:

The rest are for professionals only. No imitation by amateurs.
The 1st is witty. The 2nd is humor.


☆─────────────────────────────────────☆

dojo (麦地里的豆角) 于 (Mon Nov 1 20:34:37 2010, 美东) 提到:

楼上大哥,你是来搞笑的还是来做广告的?你的这些自以为幽默的答案不是too judgemental ("he must"...lol) 就是自我吹捧。

这个情况下,面试官故意不在开始的时候就说合不来,而是在等楼主说了一大堆以后才
说,其实就是想看楼主遇到尴尬时的反应。象楼上大哥这种回答,把球踢回去,反让面
试官尴尬,我以为不好。我的建议是回答"oh, sorry to hear about that" 就行了,
最多再加一句"I don't know why he treats you and me differently",把这话题带
过就得了。Dr.XXX或者任何一个普通人都不可能跟所有人都合得来,这本是正常现象,
何须画蛇添足

☆─────────────────────────────────────☆

ChiUSMD (治病救热) 于 (Mon Nov 1 20:56:20 2010, 美东) 提到:

I agree. I assume you are a cute girl, and probably got a high remark from
him, otherwise he won't say this political incorrect thing. Go back ask your
boss whatever he said is true or not, then Send him a nice followup email
and make up something 拍一下马屁.

if your boss can send him a short email, 100% you are in or prematched.
My personal experience you will be ranked very high by that program. 美国人的尊师是骨子里的

☆─────────────────────────────────────☆

sfkitty (meow) 于 (Mon Nov 1 21:12:16 2010, 美东) 提到:

这真的是个需要脑筋急转弯的问题,我觉得理想的答案是结合NN和豆角的智慧。“sorry to hear that" ,加上适当的表情(让面试官觉得你的确 feel sorry about it, 而不是随口说说),再加上 “well, I guess he must have changed a lot“, 然后以一个beautiful smile to wrap it up。



☆─────────────────────────────────────☆

dojo (麦地里的豆角) 于 (Mon Nov 1 21:28:20 2010, 美东) 提到:

对的,表情要搭上。但这个must就免了,我对NN第一个答案不满意的就是这个must,显
得好象你多知道Dr.XXX的过去似的。你用"I guess"就对了。

说到底,我觉得这个回马枪问题固然尴尬,但老实应对,或者就是尴尬在那儿傻笑没有
答案,也比表现出自大和judgmental要好,这些性格可是要命的。尤其在正式面试问答
的时候,玩幽默是玩火。

☆─────────────────────────────────────☆

kaye ([email protected][email protected]~埋底海豚~热爱游泳) 于 (Mon Nov 1 23:09:01 2010, 美东) 提到:


dojo(豆角)和chiusmd的分析都很有道理,谢谢!
个人认为是这个问题的正解吧。

☆─────────────────────────────────────☆

ChiUSMD (治病救热) 于 (Mon Nov 1 23:45:44 2010, 美东) 提到:

The old people always have some 童心,he tried to say "got you", just be his
way and do something satisfy his joke. Now matter how smart you are, just
pretend "he got you".

"oops" then smile, or slightly 夸张一下,any other words might turn the
table completely opposite.
American would anwer: "you are good" or "you got me".

在中国,就自罚杯酒。
中美情况差不多,就是不能充大拿。
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共有1条评论
1 [DrNewbie 于 2010-11-03 21:45:45 提到][删除][修改] [FROM: 71.109.]
1 [DrNewbie 于 2010-11-02 14:27:31 提到][删除][修改]
Does it matter whether he has changed or not? NO! The best way is to switch gears right away with a neutral, courteous comment. 'Sorry to hear that' is NOT nice at all. Either is 'u got me'. You really have no idea what happened between these two. Could be something nasty. Or his reply could be just a joke. Either way, it is best not to get involved. Along this line, there is no reason to be 'SINCERELY' sorry for it. The 'sorry' line can be interpreted in a bad way: 'You are sorry because I am an ass?'. Better say something neutral without offending either side. 'You got it' works only when he was really joking. What if he was serious? It would be even more awkward.

There isnt any good answer for this awkward situation. Only an immature person would give you a hard time like this. If a person reply in a courteous way, he wins votes. My answer shows integrity, honor and wit. It wins respects from others. The best dealing with this situation is a polite short answer and a quick switch to other topics.

The beauty of my reply is that it does NOT offend either party. Of course, the tone and your body language determines how the msg is delivered and how it will be received.

'"I don't know why he treats you and me differently" could be taken as very offensive. Right? 'It is because I am an ass?'


2-4 are for laughs only. Hope everyone here knows when to chuckle on a joke.

All you can brag is how other people drooling over your job. How pathetic.

------------------------------------------------------------------
4 [DrNewbie 于 2010-11-02 13:44:06 提到]
Ur foul mouth cost your job already. You just never learn. You will lose
your job again if you dont know when to hold back your filthy mouth.

You can only take pleasure in getting even by your bragging how the wife of
the boss who fired you left him. You are just plain sick.

You are nobody compared with your peers.

Even a monkey can get a score of 50 by throwing darts on a board. So you
think you are smart with scores of 70s? You just got lucky. Period.
Nothing to be proud of.

Talk to anyone who got scores of 70s and ask them whether you just got lucky
or it just doesnt matter. Dont use one case to counter me. Lets talk
about trend or stats.

Your numerous scum filled posts have been deleted by BanZhu. You were so
out of line that even BanZhu was ashamed of you and deleted your mean post
about your ex-boss right after you posted it.

There are many precedents of accomplished people turning into monsters in
their senior years When you were biting every bystander on the street, I
suddenly realized its not me, it is you.

Yes, there are plenty of very smart yet generous, decent people here.

They shoot for much higher goal than you. With your lousy 70s score, no
wonder the best advice you gave to them is to take the less satisfying
prematch. Because you could only get lucky once.

So stop misleading people by using you as an example.

To exclude me from getting info on the medi board, you tried to drag
everyone into ur private club. It just shows how childish you are. Only a
sick person would devise such an evil plan. Even your buddies think you
have gone too far and opened ur private club for public viewing.

You are just a plain sick old man.

--------------------------------------------------------------------

4 [snowfox01 于 2010-11-02 17:25:32 提到] [FROM: 134.74.]
Dr.Newbie:Please be nice to this old man。
难道你没看见你把他生命中唯一的支柱----收集各种贴子,然后大言不惭的copy&post 到自己的网页。给打碎了。同时,他在麦地的“一手遮天” 用那二十年前的狗屁经验来误导新人,也让你给揭穿了。我能理解他的恼羞成怒。他也没几天了,就让他乐呵乐呵吧。

他的英语很好。中国人特别是我们河南人一听就懂。 像“welcome u join my club" 和his is a very unique 8-gua I enjoy to read”还有“I'm sure there you will get more benefits=我坚信在这里你将得到更多的好处。”多么容易的“直”译呀
---------------------------------------------------------------------
5 [DrNewbie 于 2010-11-02 23:00:52 提到]

His best English is:

Bless the God. No wonder people call him the GodFather.
 
2   [USMedEdu 于 2010-01-08 13:39:03 提到] [FROM: 140.]
医疗事故保险到底为什么这么贵?-- "Better"读后
感(二) 2010-01-07 15:52:51


上节说到,作为一个普通的外科医生,作者每天prescribe 的各种治疗措施,包括各种化验,药品,手术等等,价值高达三万美元, 因此,医生们每天所作的各种决定会直接影响这个系统的运作成本和效率。在这些各种各样的化验和治疗方案中,我相信大多数都是必要的和有效的,但也有一些化验和治疗措施,可能本身并不那么必需, 因为医生出于保护自己,防止不必要的法律责任的考量,很可能做一些本来不必要的测试或者诊断(有时请其他的医生做second opinion, third opinion, etc 以防误诊 -- things like this are called "defensive medical services" *)。要了解这个做法后面的原因,就不能不提到医疗事故保险这个necessary evil.


据有关统计资料,在美国,一些风险较高的医学分支里,比如外科,产科等,每个医生平均每六年会遇到一起医疗事故诉讼。这个数字看起来并不是很严重,尤其是如果考虑到70% 的这些诉讼最终会在调解之后撤销诉讼或者由法庭判决医生胜诉的话。也就是说,只有30% 的此类诉讼最终以诉讼人胜诉告终。但因为这30% 胜诉的案例一般都有很高的赔偿金额(平均的赔偿额是五十万美元),医生们为了“防患于未然”,每年都要支付很高的“医疗保险事故险”。外科医生每年支付的这种特殊的保险在三万到三十万美元之间, 神经外科和产科医生的事故险金额比这还要高50% 左右(因此在一些州出现了产科医生奇缺的现象,因为高额的事故险使得许多妇产科医生望而生畏,甚至有些医生只接妇科病人,不做产科)。自1975年以来,医疗事故保险费用每年上涨12%. 这个制度,从纯粹经济学的角度来看实在是很不合理,而许多医生们也是这样认为的。前几年布什政府曾经积极考虑改革相关的法律,推出对医疗赔偿金设置上限的计划(所谓的tort reform--目前有不少州对医疗事故赔偿设置上限,但没有联邦的统一法案), 但遭到法律界人士的激烈反对(以民主党前总统候选人爱德华为代表 -- 他本人就曾经是专事此类诉讼的律师)。小奥上任后此方案即告搁浅,但在前一阵为医疗改革进行的各方谈判中,这个话题又重新拿上台面,似乎有了再议的可能。


在“What Do Doctors Owe” 这一节中,作者详细分析了美国的医疗事故保险和诉讼制度的一些弊端。通过对一个很有名的律师的访问(此人以前曾经做过十几年的外科医生,是个medical insider), 解开了有关的一些迷思。


这位律师说,他每周大约会收到60个患者或者家属的咨询电话。在这些可能的案例中,他会筛选大约一到两个进行深入研究。用他的话说,人们找他咨询的案子五花八门,有的根本就是荒唐可笑(比如有位在候诊室里等待了两个小时的患者打算诉医生办公室, 理由是自己“无端浪费了两个小时时间”,呵呵)。他接受医疗事故案子的考量有三个: 一,相关的医生是否有失职(is the doctor negligent);二,患者是否因此受到负面结果(does it cause damage) ; 三,陪审团对原告是否会感到同情。前两个因素一般来说比较objective (对医生失去职的定义 - when a doctor has breached his or her duty of care),但第三个因素就往往很难客观地估量。因此,有些案子可能在纸上看很有胜算(合乎第一和第二个条件),但作为原告的代理,他必须 think with the minds of the jury。 在这一点上,作者采访的其他几个有名的律师也有同感。其中,南卡州的一位非常成功的诉讼律师Vernon Glenn 这样总结道," The ideal client is someone who matches the social, political, and cultural template of where you are"。 他提到自己在南卡一个非常保守的, 72% voted for Bush in 2004 的 地方所代理的案子 --原告是一个年轻的三个孩子的白人妈妈; 她的丈夫,一位三十多岁的卡车修理工,在一次本来很简单的胆囊摘除手术中,因为医生失职引起的大肠出血而死去了。这位原告博得了本来对医疗事律师并不同情的陪审团的同情,最后获得了两百四十万美元的赔偿。


任何保险体系,都有所谓的“moral hazard", 也就是说,绝大多数购买保险的人,在他们的一生中可能根本不会用到所买的保险的保护; 从这个意义上来说,大多数的医生每年每月花费的大量保险金,实际上是在为这极少数由于这样那样的疏忽造成了严重后果的医生们“买单”。但因为医生这个行业的极高的内在风险,没有任何医生可以有信心保证自己不会出现这样的差错,因为在他们每一天所作的无数决定中,很有可能某个看似简单的决定会铸成大错。为了那百分之一,千分之一的可能性,他们必须要有这样的保护,否则代价会非常惨重。这不仅适用于医疗事故保险,也适用于一般的医疗保险 -- 在这个例子中,绝大多数投保的人们,实际上是在为那些获得了最多保险金的患者们“买单”。作者提到他年幼的儿子曾经做过的一个手术-- 手术的总费用是二十五万美元,但他所需要负担的,只是区区五美元挂号费。在他这个“受益者”看来,“all the members of the medical team deserves a million dollars for what they did", 然而,他也意识到,"others who foot the bill would be left to question the price of the treatment"。 这就是保险体系的矛盾之所在,而这个矛盾,是永远不可能在体制内解决的。正如作者在这章结尾处所说的那样:“Hence the adversarial relationship patients and doctors have with insurers. Whether insurance is provided by the government or by corporations, there is no reason to think that the battles- over the fees charged, the bills rejected, the pre-approval contortion-- will ever end".


其实,如果我们退后一步来看,就可以发现,医生和医院对于法律诉讼的恐惧和自我保护,和他们为此所需要付出的高额保险代价其实是一个相关的怪圈。作者通过调查发现,许多对医生提出诉讼的患者和他们的家属,其本意并不见得是要索取赔偿,而是因为这往往是唯一的能够得到更多相关信息的方法!也就是说,医生和医院出于对可能的法律责任的担忧而不愿意解释what happened in their treatment, 人们不得不转向诉讼来获得信息!如果没有对于可能的法律责任的担忧,医生和医院就会更开放地和患者分享相关治疗的信息,医疗事故官司也会降低不少,从而减少医生和医院在保险上的压力。这当然是一个鸡生蛋蛋生鸡的问题, 解决起来并不见得那么容易。


问题是,除了目前的这个体制,真的就没有别的有效的制衡机制了么? 如果tort reform 不能通过,美国的医生们是否还是要继续生活在头顶上悬着的这把利剑的阴影下呢?对此,作者提出了一些可能的思路。在1980 到1986 年间,美国各级法院对免疫注射造成的各种案子所付的赔偿金额高达$3.5 billion (对象包括医生和免疫针剂的生产厂家)。这直接造成了各种免疫试剂的价格上涨,和不少生产厂家的破产。 为了遏制这个势头,国会介入此事,通过了相关法律,规定每个免疫试剂的销售价格中必须包含75 美分的surcharge, 用于可能的赔偿保护(这些多余的付费汇总到一个基金里, 如果有需要赔偿的案子,就直接在其中支取,不管事故的责任在医生还是厂家)。 这个体制的好处是,它不需要浪费时间和金钱来sort out the ones who are injured through negligence from the ones who are injured through bad luck, 减少了资源的浪费,也为寻求赔偿的消费者提供了应有的赔偿。自从这个制度在1988 年实施以来,总共付出了$1.5 billion 的赔偿金。 这当然不是一笔小数目,但因为是可以预见和计划的支出,是药品生产厂家可以预先分担的成本,因此没有太大的负面作用。这之后各个药品厂家发明和生产免疫试剂的动力非但没有减少,而且还出品了不少新的免疫药物,说明这个体系的有效性。


当然,药品和医疗事故不能完全相提并论,一个是批量生产,一个是一对一的, 人为因素多得多的个案; 但相似的思路应该是有启发性的。新西兰的医疗事故赔偿制度就和这个相似,似乎也很有效果。不管怎么说,美国的医生目前还必须接受这个事实,那就是,他们收入的很大一部分,将会用于为自己购买这个昂贵的保险。像Dr. Gawande这样的外科医生,在今后的十年里将支付总额价值五十万美元的事故保险。即便对收入很高的医生来说,这也不是一笔可以小视的burden.

* A bit more information on malpractice liabilities and the impact on the so-called "defensive medical services:

About 10 percent of the cost of medical services is linked to malpractice lawsuits and more intensive diagnostic testing due to defensive medicine, according to a January 2006 report prepared by PricewaterhouseCoopers LLP for the insurers’ group America’s Health Insurance Plans. The figures were taken from a March 2003 study by the U.S. Department of Health and Human Services that estimated the direct cost of medical malpractice was 2 percent of the nation’s health-care spending and said defensive medical practices accounted for 5 percent to 9 percent of the overall expense."


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