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Skate: 住院医一年以来的体会(一)
作者:USMedEdu
发表时间:2007-08-02
更新时间:2007-08-02
浏览:2829次
评论:2篇
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住院医一年以来的体会(一)

Skate



还记得一年前坎坷不安地开始了内科residency,转眼现在已经是PGY-3了。一些感想和
大家分享。

Resident不需要做很多具体的事情但是担负的责任比intern大,所以还是每天都很忙。
过去的一年大部分时间没有什么life,回家后有精力就看看书,不然就是倒头睡觉。

在病房里上班每天都是围绕着自己兜里揣的list。List是住院医的sign out list,上面
有着自己管辖的病人的名字,病例号,病房号,简短的clinical summary,medication
list。每天下班时update list(intern’s job),早上打印出来。Resident 7am到医院
(intern 6am或更早),先去pick up bedhold。Bedhold 是夜班 Resident收入院的新
病人。Pick up就是和intern一起听夜班Resident present the new patient,然后和
intern去看新病人。早上时间有限,看病人时主要是简要问一些问题,然后作体检。由
于晚上收入院的新病人大都还在ER等病床,所以还要确保早上morning lab的血抽了,
该用的药都order了。如果我的intern昨晚是on call的话他24小时里多半也收了好几个
新病人,所以还得去看那些病人。这些忙完差不多就快到8am attending round了。(
有的地方晚一些attending round所以时间稍微宽裕点)如果新病人看完还有时间多余
一般是和intern去看几个晚上有event的病人(Intern 7am 前已经把所有病人看了一遍
了,称为preround)。

然后就是attending round。各个病房不一样,有的walk round (所有病人都一起看一
遍),有的坐在会议室讨论。先是present new patient,主要是intern present。然后
大家讨论。然后是讨论重病人。Attending round结束时对病人已经初步有了今天的计
划,这些都记在了自己的list上。以上不包括private patient。Private patient 就
是本次住院attending of record是private attending,所有的事宜都是直接和这些
private attending联系的。

9:45am是morning report,这是PGY-2 and PGY-3参加的conference.如果这时候
attending round还没结束resident也应该离开去参加。Morning report由Chief
resident 或assistant chief resident主持。一般是由resident present 2个case,然
后讨论。内科主任每次都在场,外加一个guest attending。根据这个attending的
specialty ,case通常侧重这个specialty。Morning report是个非常好的受教育的机
会。去年有时候病人太重就没法去,现在PGY-3轻松很多,这么好的机会不能再错过了。

Resident 在morning report 时intern主要是put in order, call consult, check
morning lab result。Social worker round通常也是这个时候。少数floor的social
worker round 是由resident参加的。11am resident回到病房一般先和intern touch
base,update自己的list。在病房里做事情最重要的是prioritize things。比如当天
要出院的病人先得搞定(出院小结,出院处方,set up follow up appointment)。要
call consult的也得趁早。这个时候还要看一下private patient的chart,如果
attending已经写了note就得执行他的plan。

12点是noon conference,每天都有。每周两次是lecture,一次M&M,一次journal club,
一次house staff conference。Noon conference的topic非常实用。每周还有一次grand round,是lecture的形式。一般都是邀请来的大牌人物发言。每次去grand round都非常受到鼓舞,希望以后成为physician scientist。

1pm还是回到病房继续工作。Resident不用写progress note,但是要写chart review。
写chart review之前自然是要review所有的chart,包括attending note, lab result,
consult note, social worker note等。然后综合所有的东西写一个note。我一般每天
最后写note,因为比note更重要的是get things done。作为resident下午一般不断和
intern沟通,一起把活干完。

如果on call的话还得收新病人。我们的program intern每4天on call, 24hr。
Resident每4天on call,7am-7pm。我的intern on call时,我要和intern一起admit
new patient。因为大部分地方一个resident带两个intern,实际上resident是每隔一天
就要admit。Resident虽说不用24hr call,但是很多时候6-7pm之间会有2-3个admission
,都忙完了也就半夜了,第二天还是雷打不动7am上班。所以不值过夜的班貌似轻松其实
更累。

在病房里一般一个intern carry 12个病人,有时候更多,没cap。作为resident就是大
部分时候管24个病人,加上高周转率每天都是连轴转。

我觉得对于FMG,主要还是要快速适应环境。这大概也是program看重USCE的原因之一。
一旦适应了new system,在program里shine还是完全可能的。另外一点就是国内做过3
年内科住院医的可以直接联系program看有没opening可以直接做PGY-2。本人的体会是
这样完全可行,又可以省去一年时间。

流水账先写到这里。以后再继续写不同科室轮转的特点,特别是CCU,MICU,telemetry。
还有就是申请fellowship的体会。

希望各位同道好运!!


Sat Jul 14 19:39:06 2007

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共有2条评论
1   [USMedEdu 于 2011-03-13 01:28:22 提到] [FROM: 24.]
住院医一年以来的体会(二)

Skate



接下来讲一讲各个不同科室的特点。

Emergency Dept:

现在时兴叫ED,而不是ER。刚开始时觉得怪怪的,后来也就习惯了。这是所有的轮转中
我最喜欢的(当初在国内做住院医就是最喜欢急诊)。ED上班要点是Multitask and
team work。一个shift 12小时,7:30am-7:30pm和7:30pm-7:30am两种。排班一般是一
口气5个早班或5个夜班。轮转两周的话一共10个shift。上班第一件事是交接班,就是
大家一起拿着sign out list走一圈,所有的病人都介绍一下。然后是一对一的交接班
,要走的人告诉接班的人具体每个病人还需要follow up啥,dispo plan是什么。然后真
正的工作就开始了。

我一般是先翻阅一下接手的病人的chart,看看电脑里有没有labresult back。如果是听
上去病重的人我会去看一下,以确认病人stable。接下来就是看新病人,一般是随手
pick up一个chart。有时候护士忙还来不及做chart但是电脑里已经显示病人进入了急
诊室,我就先去看起来再说。有的病人比较重,那就得先给治疗,order test,然后再
详细问病情。我喜欢急诊的原因之一是大部分病人diagnosis不明,需要一步步work up,
同时还要stablize patient。重要的一点是不能偷懒。比如腹痛的女病人应该做rectal
and pelvic exam,腹痛的男病人应该做rectal and testicular exam。这种看似简单的
东西有时候还是会被忽略的。住院医生看的每一个case都要象attending present。急
诊因为很忙(等我看到病人时他么大都已经在外面等候了4-6个小时了,除非病重的),有
时候一个病人有了初步的plan就会再看下一个,然后两个case一起present。Attending
听了case会有些comment,然后他们会去看病人,再在chart里写notes.对急诊医生而言病
人的dispo是最重要的,无非两种:discharge or admit。所有的workup/treatment都是
围绕如何rule out life threatening diseases, stabilize the patient然后交给别人
继续诊治。所以工作的风格是粗线条的,不可能像病房里那样thorough。

和国内不同的是这儿急诊样样专科都要看。我只有做医学生时做过轻创缝针之类的,在
急诊又要重拾这些技能了。碰到的第一个需要头部清创缝针的病人还是个HIV阳性的人
,本来已经生疏的手抖得更厉害了。好在之前找到了Emergency medicine的resident,
他示范了一部分,再看着我完成。4个星期的轮转还是学到了不少外科小技能。

在急诊最激动人心的就是trauma了。真正的场面和电视剧ER里差不多,不过身临其境还
是非常长见识。这里顺便讲一下自我保护措施:在国内时没啥戴手套面罩的习惯,这其
实是很重要的预防和病人体液接触的措施。现在我已经养成了一听到有code就近先拿副
手套然后飞速赶到现场。因为急诊有急诊科的住院医,所以有trauma都是第三或第四年
的EM resident主持(run the trauma),attending supervise,外科trauma team也会
很快加入。这时候就完全体现了team work.

在国内时急诊室常有病人睡在走廊里,总觉得发达国家肯定不会这样。现在知道在美国
病人还是会睡在走廊里,只不过床稍微高级些而已,嘿嘿。总的来说这儿的急救还是很
标准化,在急诊收获很大。急诊医学还是不错的职业选择,如果我不是做内科的话肯定
会做急诊。版上有人今年就match了emergency medicine。

以为一口气可以把内科其它科室轮转详情写完的,看来并非如此。以后再接着写了。


Thu Jul 19 15:18:45 2007
 
2   [USMedEdu 于 2011-03-13 01:27:57 提到] [FROM: 24.]
住院医一年以来的体会(三)

Skate



继续前面的话题:

MICU:

Medical intensive care unite,主收心内科之外的内科重症病人,个人认为是所有轮
转中最challenging的(一个原因是在国内时critical care的培训很不够),因此也是
学到东西最多的地方。MICU一共有20张床,分两个team,每个team10张床。每个team有
一个attending,一个pulmonary/critical care fellow,两个intern,两个resident。这
样下来每个intern管5张床。由于在MICU是intern和resident一起值24hr on call(别的
地方resident不over night),每天早上查完房后就会少掉一个intern和resident。所
以大部分时候是一个intern管10张床。

早上intern5:30进unit preround, 监护室的preround要求比一般病房要求高很多,需
要纪录很详细的病人情况,比如尿量除了24hr还要纪录最近3个小时的每小时尿量。每
晚都会有新病人收入监护室,所以intern还要快速熟悉自己管辖的新病人。Intern
preround完还要完成progress note,查房时可以看着汇报(主要是方便自己)。
Resident 7am进unit,一般是自己浏览一下自己管的10个病人的情况,有选择地看几个
病人。7:30am所有resident和intern聚在一起,由前一天on call的resident向大家
present 24hr内收的新病人。然后大家一起run the board(doctor’s room里有一块
白板,上面画了20个方格,记录有有床号,需要做的事,code status。名字是不能写的
,因为病人privacy原因。大家把20个病人过一遍,on call的人讲一下晚上有啥event,
管病人的team update一下今天要做的事。8am是attending round,两个team各自round
。查房时先看post call team的病人,这样看完他们就可以回家了。Intern汇报病人情
况,碰到有intern休息的日子就是resident做intern,这种时候是resident汇报病人情
况。顺便说一下监护室是每人每周休息一天。Round是walk round,拖着portable
computer以便随时察看lab,vitals等。在病人房间里就用房间里的电脑看。出夜班的
intern和resident查完自己的病人后就把board按照查房决定的plan再update一下,就
可以回家了。这个时候一般10-11am。

查完房intern就忙着put in order之类的。MICU有很多procedure比如place central
line等。Line到了一定时间要更换,所以做procedure也占了日常工作的一部分时间。
MICU resident的职责和intern很不同。Intern主要是呆在unit里(不能离开),照顾
好病人,不admit新病人。Resident大部分时间满天飞,具体如何“飞”见下:

一共4个resident,每天一个出夜班所以白天共3个resident。On call resident主管医
院里所有MICU consult(floor上病人病情加重,survive了code的病人,急诊来的重症
新病人等)。另外两个resident是swing resident。查房时有consult page是swing
resident去,因为on call resident晚上得和intern管所有的病人所以需要stay on
round。On call resident同时也是code leader。医院里有病人(所有科室,不知是内
科)crash或arrest会call code,这时大家听到over head都会主动去,但是MICU on
call resident是指挥code的leader。看了MICU consult后是否收病人入MICU初步由
resident决定,再和fellow商量。如果是reject病人,MICU resident还是有责任帮助
叫consult的team诊治病人,给出建议。第二天交班给on call resident去follow up病
人。

我觉得做MICU consult压力之一是找床位,这完全是resident的责任,非常stressful。
我们每天都确保有一个空床以接纳code的病人,但是床位是永远不够的。一有新病人需
接纳就要想方设法腾出床位,通常要和charge nurse沟通,把unit里相对stable的病人
转到step down去。这个过程可能会花几个小时,这时候resident还要确保重病人在没到
MICU之前继续接受妥当的治疗。有时候实在腾不出床就要和CCU的on call resident商量
看他们有没有床,不行的话得联系Surgical ICU, Neural ICU, Cardiothoracic ICU,
Burn unit,等看有没有床位。值一个班会有5-10个consult,无论接纳病人与否都要写一
份完整的病史,所以值班时得抓紧分分秒秒。如果没有特别的event一般6pm大家sign out round。之前不值班的intern要update sign out list并打印给大家人手一份。

Fellow主持round,大家把每个病人都简要看一遍,primary team向on call team交待夜间
要做的事,需注意的事。Round后大家回家,剩下on call intern和resident。晚上一般
没时间睡觉,顶多打个20分钟的吨。晚上有一个fellow on call,不过不是in house。收
了新病人都会和fellow打电话,因为都住在医院边上所以fellow如果需要来还是会很快就
到的。MICU的attending都很involve,白天大部分时间都呆在unit里,要问什们问题很方
便。今年作为PGY-3我会有4个星期的MICU,估计再去时心里会有点谱了。

Pulm step down:

轮转时step down和一般呼吸科是合在一起的。整个service(step down加pulm floor)
共一个fellow,一个PGY-3,两个PGY-2,四个intern。Step down是monitored setting,
不如MICU那么intensive,是向一般病房或MICU过渡的地方。Step down共12张床,每个
PGY-2手下平均6张床。那里的病人有时会很重,就需要转去MICU。做过了MICU再做step
down就要好很多,不过忙还是一样的。轮转schedule和floor是一样的。Resident只值
7am-7pm班,还是4天一个班。

以后再写CCU和Telemetry。

--


Sun Jul 22 16:25:32 2007
 
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