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人民日报:让医疗价格体现医生尊严
作者:USMedEdu
发表时间:2014-11-28
更新时间:2014-11-28
浏览:1005次
评论:2篇
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人民日报:让医疗价格体现医生尊严
2014-11-28 掌上医讯

本文导语
在不少医院,医生收入高低与技术无关,与“心黑”程度
有关。其深层原因在于,无形技术价值的严重贬值,有
形药品价格的严重“掺水”,以药养医,就是畸形医疗价
格的产物。假如医生的劳动技术升值了,医生靠看病能
够获得有尊严的高薪,破除以药养医的阻力就会大大减
少。
●提升医疗价格,绝不是转嫁改革成本,更不是增加患
者负担,而是通过理顺扭曲的医疗价格体系,提升人的
价值,减少物的消耗,倒逼医生从“卖药人”回归“技术
人”的角色

最近,有位高层领导到基层调研考察,一位中医告诉
他,自己的按摩理疗服务价格每小时只有几十块钱,而
在外面的“洗脚城”,一小时按摩服务的价格却有上百
元。这位医生觉得自己的劳动既没有价值,又没有尊
严。

按摩的不如洗脚的、划肚皮的不如划鳝鱼的、开颅的不
如理发的……此类现象比比皆是,反映了我国医疗服务
价格极不合理。近十多年来,由于劳务技术价格严重偏
低,极大地挫伤了医务人员的积极性。例如,在北京的
三甲医院,一台晚期肺癌手术,六七个人奋战七八个小
时,技术劳务费不足1000元;高强度的一级护理,一天
收费只有9元。中医师做一次针灸,收费4元;做一次拔
罐,收费3元;做一次推拿,收费10元。如此廉价的劳
动,令医生的心灵“很受伤”。一位医生自嘲说,到公园
看猴还得花几十元门票钱,而挂个专家号只有十几元,
看病还不如看猴贵。

扭曲的医疗价格,催生了扭曲的医疗行为。

在政府投入不足的情况下,看门诊、做手术基本是亏本
的,医生只能用其他方式来补偿收入不足。例如,让病
人多做化验和检查,在手术中多使用耗材和药品。总
之,羊毛出在羊身上,患者就是无辜的“羊”。由于医疗
消费是医生主导下的消费,患者没有任何讨价还价的余
地,只能成为“刀俎”之下的“鱼肉”。结果,很多人不仅
花了不该花的钱,还吃了不该吃的药,滥用抗生素就是
最典型的案例。如今,大处方、滥检查成为公立医院的
一大顽症,久治不愈,其根源之一就是医疗价格背离价
值规律。

既然医疗价格如此不合理,为什么迟迟不调整?

因为涨价是一个敏感的民生问题。不少政府部门认为,
物价指数居高不下,看病贵呼声不绝于耳,医疗价格再
涨起来岂不是火上浇油?即便是举行听证会,多数人的
态度也会是闻降则喜、闻涨则怒,不支持涨价。结果,
医疗价格调整按兵不动,一拖就是十几年。

其实,全世界的医生都是靠技术吃饭,而我国的医生却
是靠卖药吃饭,医生成了药品销售的终端环节。在不少
医院,医生的收入高低与技术无关,与劳动量无关,而
与“心黑”程度有关。其深层原因在于,无形的技术价值
严重贬值,有形的药品价格严重“掺水”,物的价值超过
人的价值。以药养医,就是畸形医疗价格的产物。假如
医生的劳动技术升值了,医生靠看病能够获得有尊严的
高薪,破除以药养医的阻力就会大大减少。

医改进入“深水区”,遇到的最大“冰山”就是不合理的医
疗价格体系。眼下,物价指数持续走低,正是价格改革
的“窗口期”。如果抓住机遇,顺势而为,让医疗价格涨
到位,使其能够体现医务人员的劳动价值和尊严,必将
极大地调动医务人员的积极性,从而释放更多的改革红
利。如果畏首畏尾,裹足不前,很可能错失改革良机,
影响医改全局。

让医疗价格升起来,绝不是转嫁改革成本,更不是增加
患者负担,而是通过理顺扭曲的医疗价格体系,提升人
的价值,减少物的消耗,倒逼医生从“卖药人”回归“技术
人”的角色,合理诊断、合理治疗、减少浪费,最终降
低医药费用和医保支出,实现让医务人员受鼓舞、让人
民群众得实惠的医改目标。

来源:人民日报

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共有2条评论
1   [USMedEdu 于 2014-11-28 13:20:29 提到] [FROM: 172.]
关注!北京首例医疗事故罪如何审理?
2014-11-28 医脉通
导语

庭审中,控辩双方的争论焦点在于许峰是否严重不负责
任。


11月24日,北京市西城区人民法院开庭审理北京大学人
民医院副主任医师许峰被控涉嫌医疗事故罪的案件,与
该案相关的诊疗及抢救过程一并公之于众,法院当庭没
有宣判。此案在医疗界引起极大关注。

依据《刑法》相关规定,医疗事故罪是指医务人员由于
严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害人身健康
的,处3年以下有期徒刑或者拘役。

在司法实践中,医疗事故罪的应用十分少见,以至于有
媒体在报道中称本案为“北京首例”。许峰在当时的诊疗
救治中到底有没有“严重不负责任”,相信法院会有公正
的判决。

1.案情回顾 
鉴定为一级甲等医疗事故

案件庭审后,记者综合媒体报道,并采访北京大学人民
医院的相关负责人后,了解了事件的基本过程。死者陈
某是一位43岁的女性,2006年查出肾衰竭后,一直进
行透析治疗。

2011年6月22日,陈某入住北京大学人民医院胃肠外
科,被诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进,甲状腺结
节,慢性肾功能不全尿毒症期,维持性血液透析”。

6月24日,许峰为陈某做了甲状旁腺摘除术。手术病程
记录写道:“手术过程顺利,出血少,术中检测血钙稳
定,术后给予静脉补钙治疗。”3天后,由于外科病床紧
张,陈某被转入肾内科继续治疗。至此,陈某病情基本
稳定。

6月29日1时许,陈某感觉颈部手术部位有点疼,按下了
病床前的呼叫按钮。1时20分,肾内科值班医生拨通了
外科的电话,要求前来会诊。许峰称,自己当时在本院
参加急诊会诊,指派实习医生张鑫前去处置。

1时40分,张鑫来到陈某病床前,经过检查后,给了陈
某一片止痛片。2时45分,陈某颈部疼痛加重,肾内科
再次要求外科值班医师会诊。3时许,张鑫再次来到病
床前,建议陈某做B超检查。3时50分,做完B超的陈某
被推回病房后,突发窒息,呼吸运动消失,意识丧失。
3时57分,许峰为陈某行床旁切开手术清除血肿。4时
10分,麻醉科行床旁气管插管,后又经呼吸机辅助呼
吸,随后陈某被送入ICU。45天后,8月14日,陈某因
抢救无效死亡。

陈某死亡后,其丈夫徐某到公安机关报案,要求立案被
驳回。2012年6月8日,北京市西城区医学会鉴定报告
认为,医方对颈部血肿的判断和处理不及时,是导致患
者死亡的直接原因。结论为,陈某病例构成一级甲等医
疗事故,北京大学人民医院承担完全责任。

2012年8月28日,北京医学会出具了医疗事故技术鉴定
书。专家分析意见认为:北京大学人民医院在诊治过程
中存在过失:一是让仅取得医师资格证、没有取得执业
医师证的人员独自会诊,违反了《医院工作制度》关于
会诊制度的有关规定。二是对患者颈部手术区域血肿压
迫气管导致的窒息救治不力,且救治不力与患者最终死
亡之间存在因果关系,是患者死亡的主要原因。另外,
术后患者第5天出现颈部手术区域血肿,属罕见病例,
患者存在“慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺
功能亢进”等多种基础疾病,上述因素与患者最终死亡
有一定关系。最终鉴定结论为:“本病例属于一级甲等
医疗事故,院方负有主要责任。”

随后徐某将材料递交检察院,北京市西城区公安分局以
医疗事故罪立案。

2.辩论焦点 
许峰是否严重不负责任

11月27日,记者采访了接近案件的知情人。他告诉记
者,庭审中,控辩双方的争论焦点在于许峰是否严重不
负责任。起诉书指控,被告人许峰在2011年6月29日1
时至3时许,在北京大学人民医院普外科值班期间,因
严重不负责任导致患者陈某不治身亡。而辩护方则提
出,许峰在事发当晚对陈某的治疗不存在严重不负责任
的行为。

辩护方认为,陈某病情变化时,许峰因为在外科急诊会
诊,故由张鑫去病房查看情况,在了解病情后,指示张
鑫给陈某开止痛片。诊疗过程都是在许峰的指导下进行
的,张鑫向许峰介绍情况并按许峰的指示来完成诊疗行
为,并非独立诊疗。之后,陈某病情加重,许峰为患者
会诊,安排做B超检查以进一步确定病情,实施清除血
肿,整个诊疗过程没有懈怠以及延误、擅离职守的事
实。

2008年,最高人民检察院、公安部联合出台《关于公安
机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定》,明确医务
人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或严重损害就
诊人身体健康的,应予立案追诉。

具有下列情形之一的,属于“严重不负责任”
擅离职守的
无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的
未经批准擅自开展试验性医疗的
严重违反查对、复核制度的
使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的
严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、
常规的
其他严重不负责任的情形

辩护方认为,根据以上规定,许峰的诊疗行为及过程不
存在与上述情形相同的情况,现有证据不能证明许峰在
诊疗过程中存在上述规定中的严重不负责任的情形。许
峰对本案患者诊疗过程中,知识、能力、经验存在一定
不足,但不应该承担刑责。“从主观上来说,许峰对患
者陈某病情的判断存在一定过失,但这种过失应为一般
性过失,并非重大过失,只有存在重大业务过失才能构
成医疗事故罪。”

这个观点也被西城区医学会专家鲍鲁平认可。根据辩护
材料,鲍鲁平在接受侦查部门的问询中谈到:“许峰忽
略了患者的特殊情况。患者需透析,而且需使用一些药
物,这些药物的使用可能会导致创面的再出血,导致窒
息。如果当时他意识到这点,马上采取手术,有可能挽
回患者的生命。这同他的常识、能力、经验不足有
关。”鲍鲁平认为,许峰不应该承担刑事责任。医学是
高风险职业。患者死亡与许峰经验不足有关。

11月26日,记者就此案采访了北京大学人民医院相关负
责人。这位负责人告诉记者,案件发生3年多来,院方
积极配合检方调查。案件还在审理中,一旦有最新进
展,医院会及时公布信息。

这位负责人称,依照相关法律规定,对于医疗事故罪的
认定是有严格限制的,必须是主观上严重不负责任方可
定罪。“错就是错,我们不回避这一点,医院和当事医
生都会承担相应的责任。但希望法院在审理过程中考虑
被告是一位接受过严格规范训练,并有着长期优秀执业
记录的医生这一事实,结合目前医生糟糕的执业环境这
一现状作出公正裁决。”这位负责人说。

3.业界反映  
执业环境值得全社会反思

许峰案的走向牵动着无数医务人员的心。

上海交通大学医学院附属仁济医院院长李卫平告诉记
者,这件事让他觉得非常震惊。

李卫平介绍,上海市2010年4月出台关于《上海医疗事
故行政处罚的若干规定(试行)》,规定了9种加重处
罚的情形,对有以下情形之一并造成二级以上医疗事故
的主要责任人,给予吊销执业证书的行政处罚,包括发
错药,打错针,输错血,拍错片,错报或漏报辅助检查
结果,开错手术部位,将手术器械或纱布等异物遗留在
患者体内,擅离职守,不严格执行消毒、隔离制度和无
菌操作规程,造成医院感染暴发。

李卫平介绍,当年上海有医生外出会诊因手术感染造成
多名患者眼球被摘除。事件也在社会上引起很大反响。
当事医生后来被吊销医师执业资格。虽然当时并未对医
生追究刑责,但对医院管理产生了非常大的警示作用。

中国医师协会外科分会总干事姜可伟说,许峰案对医生
群体产生了很大影响。外省(市)曾经发生过类似事
件,但在全国知名的一家医院发生这样的事件,对整个
行业也会带来很大冲击。

此案中,实习医生张鑫成为另一个焦点。2010年,北京
大学第一医院在熊卓为案件中败诉,被判承担全部民事
责任,赔偿死者家属75万余元,焦点之一也是原告方提
出,院方由实习医生参与救治是非法行医。

姜可伟提出,医师执业过程中需要一系列法律法规帮助
医生规范行为。案件中提到的实习医生张鑫并非没有执
业资格,张鑫是正规医学院校毕业后,通过国家执业医
师资格考试,具备执业资格,只不过在接受临床学位培
养,未在医院注册。“张鑫是实习医生”的说法不够客
观。

北京积水潭医院院长田伟提出,如果因为医生有不负责
任的行为或者过失另当别论,如果因为实习医生没有执
照,就不应该判。因为这种状况在我国是长期约定俗成
的,也符合医学生培养的规律。医学生培养过程必须看
病人和管理病人,政府应该出台实习医师执照或者临时
医师执照制度。田伟说,自己在日本做临床研究生的4
年就是办理的临时医师执照。“医学生开始进入临床时
就应为其办理临时医师执照,直到毕业考取正式执业资
格,便于他们参与临床工作。”

4.法律界声音   
适用医疗事故罪应慎之再慎

中国医师协会法律事务部负责人邓利强介绍,《刑法》
过去没有医疗事故罪,当时医生的身份是国家干部(技
术干部)。因医疗行为的严重过失导致患者死亡或者严
重残疾,如果要追究刑事责任的话一般比照重大责任事
故罪或玩忽职守罪定罪量刑。

邓利强说,1987年6月29日实施的《医疗事故处理办
法》,把医疗事故分为技术事故和责任事故。责任事故
是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行
为所致的事故。按照司法机关的一般规则,医生的行为
被鉴定成责任事故且造成患者严重残疾或死亡的,方考
虑追究医生的刑事责任。在当时的历史条件下,医患之
间的互信和患者对自身权益的觉醒程度,导致很少有医
生被追究刑事责任。

1997年《刑法》修订过程中,是否将医疗事故入刑存在
一定的争议。一种观点认为,医生不应在履行职务的过
程中面临被追究刑事责任的风险。另一种观点认为,如
果不对严重不负责任造成患者生命健康权严重损害的医
生追究刑事责任,将导致患者生命健康权得不到保障。
最终,《刑法》将医生严重不负责任导致患者生命健康
权受到严重侵害的情形定为医疗事故罪。需要指出的
是,立法机构将医疗事故的最高刑罚定为3年以下有期
徒刑,可见对医疗行为的职务过失犯罪还是秉持宽容的
态度。

北京大学医学部卫生法教研室主任王岳教授认为,司法
实践中医疗事故罪适用不多,表明了我国对于医疗事故
入罪的谨慎。由于医学的专业程度和复杂程度有增无
减,医疗行业存在着极大的风险,如果入罪门槛过低,
可能会导致医生采取保守执业和防御性治疗规避风险,
最终也将不利于疾病的治疗。

王岳提出,不应该追求医疗事故“去刑化”或“除罪化”,
而是期盼医疗事故刑责合理化,平衡好医患双方的权益
与风险,合理区分医疗事故的刑事、民事性质,既为患
者搭建理性的维权平台,又保障医生的合法权益。

关于医疗事故罪的再认识

上海市海上律师事务所合伙人、律师刘晔:

医疗事故罪与其他类型侵害公民人身权利犯罪在主观犯
意上的最大不同是,医疗事故罪的主观犯意为严重不负
责任。这有两层含义,一是医疗事故罪系过失犯罪,凡
故意损害就诊人身体健康或生命的,应以故意伤害罪或
故意杀人罪追究,而不是追究医疗事故罪;二是过失应
达到严重不负责任的程度,否则只是一般的医疗事故或
医疗损害,侵害人仅承担造成医疗事故或医疗损害的民
事赔偿责任或行政责任,而不必承担刑事责任。

他认为,“严重不负责任”,从理论上可以借鉴民法上
的“重大过失”概念。所谓重大过失,对于一名专业人士
比如医生而言,指其不仅违反了作为一定级别的专业医
生所应有的注意义务,还违反了作为一名普通医生的注
意义务,更违反了作为一名普通理性人的注意义务。比
如将左侧肾结石开成右侧,其违反的就不仅是一名普通
医生的注意义务,更违反了一名普通理性人的注意义
务,即构成民法上的重大过失,亦属于《刑法》上的严
重不负责任。

从实践上可参照医疗事故或医疗损害鉴定结论。如果鉴
定结论中的责任程度是主要或全部责任,或过错参与度
大于80%,可以考虑构成严重不负责任。在我国医学会
医疗事故鉴定的实践中,多数情形下,参与鉴定的医学
专家是将当事医生的主观过错程度作为判断责任大小的
重要依据,因此以医学会的“构成主要责任或全部责
任”的鉴定结论作为判断当事医生主观过错程度的证
据,具有相当高的实践价值。

北京大学医学部卫生法教研室主任王岳:

目前,对于医患双方权利义务的调整与规制,集中体现
在《侵权责任法》《医疗事故处理条例》和《刑法》
中,3部法律分别从民事法律关系、行政法律关系和刑
事法律关系调处各类医疗纠纷。刑罚作为整个法律框架
的最后一道屏障,是最为严厉的法律制裁方法。可见,
对于医疗纠纷中的违法行为,医疗事故罪是最为严重的
终极处罚手段。

链接

北京曾有护士因输错血被刑拘

许峰案引发业内对医疗事故罪的极大关注,记者梳理发
现,许峰并非京城被诉医疗事故罪的第一人。2013年
10月27日,北京市朝阳区公安分局对该区某医院给患者
输错血液的护士刘某和闫某正式立案。当天,派出所民
警将二人在住处控制后带回,闫某和刘某因涉嫌医疗事
故罪被刑事拘留。

案件进程如下:

几年前,84岁的老太太贺某因感冒前往北京某医院治
疗,其间因窒息变成植物人。在住院期间,护士错将
200毫升的B型血输给了O型血的贺某,导致贺某病情加
重,并于3个月后死亡。

北京市朝阳区医学会组织急症科专家3人、血液科专家2
人和护理专家2人,进行医疗事故技术鉴定,认为该院
违反《静脉输血护理操作规程》,误将200毫升B型血
输给O型血的贺某。患者输入异型血后,出现一过性心
率增快,体温升高,呼吸加快,血压改变,化验检查显
示其血色素、血小板有所下降,转氨酶、总胆红素升
高,由此给贺某病情带来一定影响。

北京市朝阳区医学会最后认定,根据《医疗事故处理条
例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》以及《医疗事故分
级标准(试行)》,贺某病例构成一级甲等医疗事故,
该院负次要责任。

2011年4月,涉案的刘某和闫某被朝阳区卫生局吊销了
护士执业证书,随后卫生行政部门将案件移送公安机
关。

(健康报《医疗事故罪审理引发业界关注》记者 刘平安
闫龑)

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2   [USMedEdu 于 2014-11-28 07:28:02 提到] [FROM: 209.]
【教育】明年起临床医学硕士改为8年制
2014-11-28 《中国医院》杂志

  “从2015年招生起,7年制临床医学教育将调整
为“5+3”一体化临床医学人才培养模式,学生在完成5年
相关课程学习并考核合格后,可免试进入临床医学硕士
专业学位研究生阶段,明年起不再招收7年制临床医学
专业学生。”
  从明年起,临床医学硕士要从7年制改为“5+3”的8
年制;新招收的临床医学硕士研究生,同时也是参加住
院医师规范化培训的住院医师。教育部、国家卫计委等
六部委昨天印发《关于医教协同深化临床医学人才培养
改革的意见》,对我国的医生培养方式提出重大调整。
  我国的医学人才培养改革启动于2011年,先后在上
海等地进行了“5+3”改革试点,推动全科医生培养等工
作,2013年底多个部委又联合出台了建立住院医师培训
制度的指导意见。昨天出台的《意见》可以说是对三年
来改革的总结和提升。
  《意见》提出的总体目标是:到2020年,基本建成
院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的,
具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体
系。近期任务是:加快构建以“5+3”为主体(5年临床医
学本科教育+3年临床医学硕士专业学位研究生教育或3
年住院医师规范化培训)、以“3+2”(3年临床医学专科
教育+2年助理全科医生培训)为补充的临床医学人才培
养体系。
  具体来说,这轮医学教育改革的重点是“5+3”制的
临床医学硕士培养,改革有三方面。一是从明年起,新
招收的临床医学硕士专业学位研究生,同时也是参加住
院医师规范化培训的住院医师,具有“双重身份”,其临
床实践训练与参加住院医师规范化培训的住院医师要求
一致。确保合格的毕业生可获得《执业医师资格证》、
《住院医师规范化培训合格证书》、《硕士研究生毕业
证》、《硕士学位证》四证。
  二是调整7年制临床医学专业的招生培养。从2015
年招生起,7年制临床医学教育将调整为“5+3”一体化临
床医学人才培养模式,学生在完成5年相关课程学习并
考核合格后,可免试进入临床医学硕士专业学位研究生
阶段,明年起不再招收7年制临床医学专业学生。
  三是改革同等学力人员申请硕士学位的办法。针对
5年制医学本科毕业并取得“住院医师规范化培训合格证
书”的临床医师,创造条件,使住院医师规范化培训与
同等学力申请临床医学硕士专业学位有机衔接,为医学
毕业生多途径成才搭建立交桥。
  此外,《意见》还提出,要推进临床医学博士专业
学位研究生培养与专科医师规范化培训制度紧密衔接的
试点,在有条件的地区或高等医学院校,开
展“5+3+X”(X为专科医师规范化培训或临床医学博士专
业学位研究生教育所需年限)临床医学人才培养模式试
点。作为过渡期的补充措施,面向经济欠发达的农村地
区乡镇卫生院和村卫生室,开展助理全科医生培训,培
养高职(专科)起点的“3+2”执业助理医师。
(作者:雷嘉 来源:北京青年报)

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