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springstep: 当代心脏病学奋进的20年
作者:USMedEdu
发表时间:2010-12-01
更新时间:2010-12-08
浏览:1981次
评论:0篇
地址:24.
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发信人: springstep (春天的脚步........), 信区: Pre_Resident_Club
标 题: Thanksgiving 来了, 想High一把.......
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Nov 25 17:28:31 2010, 美东)



弹指挥间,激荡我们当代心脏病学奋进的20年……(退而结网贴,长篇连载,慎入!)

Thanksgiving来了。特别感谢几个老前辈和老ID们,受你们的影响和激励,我来到了这
片小小的、但又充满着活力的地方,使我从那飞扬的雪花中,看到了那淡淡的也是温馨
的绿意;也特别感谢这里的XDJM,你们的支持和鼓励,使我从凛冽的寒风中,感受到了
早春二月的气息……

Thanksgiving来了。想起原来在中国的老板,推掉一切应酬,单独和我在Michigan大道
上漫步3公里,内心里仍然是一丝颤栗……

Thanksgiving来了。就把这贴献给所有“送我玫瑰之手”老板、前辈和XDJM们吧!_____一同High 一把!!

此贴,以心律失常、冠心病的现代治疗为主线,也穿插了心脏性猝死、心衰的现代治疗
和进展。

对高血压,JNC 7 八年之后,JNC 8要2011年春天才出台,相信会有更多的循证医学结
果。届时,再写个详细的学术贴。

这正是XDJM们Match的季节。如果占用篇幅过多,请版主不要客气,根据具体情况,随
时删除。

也请其他XJDM们投个票——贴不贴出来?!

目录:

前言

一:风咋起,吹皱Cardiologists心中的一湖春水。。。。。。
——Cardiac Arrthymia Suppression Trial(CAST Trial)的初步结果

二:一石激起千层浪……
——CAST Trial 引起的震荡和冲击

三:山重水复……
——很傻的Vaughan Williams心律失常药物分类和很天真的“西西里策略(Sicilian
Gambit)”。

四:柳暗花明……
——RFCA,吹响了当代介入性心脏病学“狂飙突进运动”的号角

五:横看成岭侧成峰
——早搏的当代认识和处理

六:黄河上有冰,天山上有雪……
行路难,行路难,
多歧路,今安在,
……
——心律失常现代治疗面临的挑战

七:忽如一夜春风来……
——ACS治疗的第一个里程碑

八:春风杨柳万千条……
——现代“溶栓疗法”极其意义述评

九:忽如一夜春风来……
——奶奶的PCI,引领我们走向冠脉现代治疗的新时代

十:乱云飞渡仍从容
——IABP支持下心源性休克

十一:春风不度玉门关……
——极其少数溶栓、PCI和CABG难以凑效的ACS病例

十二:千树万树犁花开……
——“Statin的革命”,Beta-Blocker的地位,ACEI的辉煌

十三:山花烂漫红似火……
——抗凝药物述评

十四:前村道路凭君踏,路亦迢迢夜亦长……
——心衰啊,心衰,4次里程碑式进展后,仍然不堪重负的心衰

十五:东方欲晓,莫到道君行早……
——心外科

十六:冷眼看世界
——全球范围内的心血管危机……



_____xxxxxxxxxx_____

弹指挥间,激荡我们当代心脏病学奋进的20年……(退而结网贴,长篇连载,慎入!)

书归正传!

前言

终止一次心律失常或解决一次急性冠脉事件是容易的,但这样的状态往往是糊涂的、朦胧的。从总体上、宏观上来把握心律失常和冠心病现代治疗这两个东东,也没有那么高深、也没有那么神秘。

“要看到平川之博大,必须登上高高的山梁……”此贴,主要试图和兄弟姐妹们一同站在高的山梁,一同回顾一下20年来,心血管疾病领域特别是介入性心脏病学内的辉煌成就,同时也指出面临的问题、挑战……。

“人致察则无徒,水致清则无渔”,除了和病人或病人家属的对话很善良很严谨和很有分寸外, Spirngstep一向是喜欢Enjoy生活中各种酸、甜、苦、辣,经常是在一阵强烈的“抽风”之后,把一切喜、怒、哀、乐都看做“没什么”的人。

所以,对我文中的任何话,各位大虾不要作过深过细的理解和曲解。。。。。。

临床丢了近5年了,有些东东,具体的年代就难得查文献了。人名问题,有意或无意间弄错一点而且不做校对,避免门派之争。

同时,欢迎各位同学补充、指正。

一:风咋起,吹皱Cardiologists心中的一湖春水......

——Cardiac Arrthymia Suppression Trial(CAST Trial)的初步结果

我自己认为,当代心脏病学的所有进展,发端于20多年前的CAST Trial。没有那个事件比CAST Trial 对当代心血管疾病发展的影响更大了。
……
80年代中期,随着遥测、动态ECG技术的发展,临床上已经明确:心梗后或心衰病人,很多最终是死于室性心律失常——一个室早trigger的室性心律失常,VT/VF。

“一直压住这个室早,压住这些触发VT/VF的Trigger,不就把急性心梗后或心衰患者中心律失常导致的死亡拿下去了吗?”

这种直线似思维的结果,导致了Flecarnide等Ic类强钠通道阻滞的研发和临床应用。相应地,药厂开始强烈地推荐Ic类抗心律失常药物的临床试验。
相应地,CAST Trial的 Pilot 试验也取得了很好的预期效果;
相应地,FDA也很快批准了有关评价Ic类抗心律失常药物的前瞻性、随机、双盲、临床多中心协作试验:
相应地,预期历时12年的、旨在进一步确定药物在心梗后患者中最佳剂量的CAST Trial 于1986年开始进行。
......

有天,好象是护理部的报告吧(?):有一组病人的死亡率明显高于另一组!一层层上报上去,越来越多的人总觉得越来越不安,最后,伦理道德委员会只好下令提前开盲。

一个很冷酷的现实:

Ic类强钠通道阻滞真药组患者,室早、VT、VF是明显降低了,但总死亡率明显高于安慰剂组!

二:一石激起千层浪……
——CAST Trial 引起的震荡和冲击

很快,CAST Trial-II 也证实,Ib类抗心律失常药Moricizine的早期死亡率高于安慰剂组。

很快,汇萃分析的结果也表明:Quinidine对AF患者的远期预后没有好的影响。

后来,IV类抗心律失常药物的回顾性分析结果也表明:IV类药不降低患者的远期总死亡率。

由于III类药物Amiodarone等的作用机制是通过Action Potential Prolongation and QT Interval Prolongation而降低或关闭Reentry的时间窗, 从而终止心律失常,当时许多医生(包括现在有些不看书的医生),都没有看好III类药,因为 long QT 和TdP;加之,Amiodarone对极少数患者导致的不可逆性肺纤维化,在当时使不少医生对其嗤之以鼻。

由于当时心功能不全的治疗正处于“神经-内分泌拮抗治疗”的前夜,Beta-blocker,这类对心脏直接电生理作用明显弱于其它抗心律失常药物的药物,也并未被看好,甚至是当时心梗后和心功能不全患者的禁忌。

——所以,对临床试验的绝对终点事件,总死亡率,在CAST Trial后不久,抗心律失常药物似乎没有一个好东东。

——于是,一个叫Tomas Moore的美国人(不是Hollywood那个永远光辉灿烂的Moore,)写了本书,Deadly Medicine. 书中指出:近年来,因美国临床医生直接或间接地接受了药厂的暗示或好处,大量应用Ic类抗心律失常药物,所导致的不适当死亡,超过了美国航空史上遇难人数的总和!可惜当时小方(舟子)和小宋(祖德,就是那个现在给“刘晓庆老师写检讨并赔礼道歉”的那个祖德)还没出道,否则,经这两个家伙一“暴料”,我们对心律失常药物现代治疗的总体概念就清楚多。

对极个别懂中文的、把美国的医疗制度和医疗准入制度看得完美无缺的专门挤兑CMG的“汉奸”们,看看一下link:

http://www.lef.org/Vitamins-Supplements/Item33083/Deadly-Medicine.html

这本书中的TAMBOCOR™ 就是Flecainide Acetate。

——当然,小美做事比较夸张。这本书本人没有细读,是小说还是记实文学,我没有考证,请同学们自己评判。

同期先后进行的其它临床试验也证实:几乎所有正性肌力药,在暂时改善患者的血液动力学状况时,都明显增加患者的总死亡率!

美国80年代初期著名的未来学家阿尔温托夫勒在《第三次浪潮》一书中,把“人们在短期内在急剧的技术革命浪潮变革前不知所措”的现象,定义为“震荡”。CAST Trail,在当时的医学界,引起了一场非常剧烈的“震荡”!

——美国和全世界注重科研的Clinical Experts and Cardiologists一下都受到剧烈的“震荡”:心血管疾病的治疗药物,怎么啦?!

CAST Trail点评:

——第一,使所有Cardiologists明确:改善次要终点(消除症状如早搏)的药物,不一定对主要终点(延长寿命)有益(其实,50年代的“反应停”事件,就证实了这个简单的道理!);

——第二:Anti-Arrhythmia的药物,用得不好,可能会有严重的促心律失常(Proarrthymia)作用;

——第三,使循证(Evdience Based On)心脏病学的概念深入人心;以后,心脏病学方面的国际大规模、多中心、随机、双盲临床试验如雨后春笋,不可胜数,美不胜收;

——第四,作为一种侧面的压力,大大促进了RFCA和其它介入技术的异军突起。

三:山重水复……

——很傻的Vaughan Williams心律失常药物分类和很天真的“西西里策略(Sicilian Gambit)”。

CAST试验后,大家意识到传统的心律失常药物Vaughan Williams心律失常药物分类很傻很天真……

于是,1991年,全球一批“精英”级心电生理专家们,聚集在意大利的西西里岛,推出了抗心律失常药物新的新的分类方案——“西西里策略(Sicilian Gambit)”。这个策略,要求临床医生在选择抗心律失常药物时,按照国际象棋的走法,针对抗心律失常药物直接作用的靶标——离子通道、受体以及信号转导的下游来选择药物……

西西里的风光是美丽的,“Sicilian Gambit”貌似很完美的,但上帝也是很吝啬的:即使在制定这个“策略”的专家中,有几个是既精通临床电生理又精通离子通道动力学等过程的人?!

——6年前,Prof. Jackman,就是在Journal of New England Medicine上率先发表里程碑式文章RFCA治疗室上速的人访问北京的时候,“春天的脚步”负责给他介绍“人右心室三层细胞的定位分离和电不均一性研究”。我一边讲,一边观察Prof. Jackman的表情,傻笑!于是,我把15分钟的时间安排缩短到了5分钟,Prof. Jackman是很直率的,讲完后,他直接对我说:“我不懂”!“Springstep”也是更坦荡的,对他说:“我就知道你不懂,但这是我到香港玩耍5天的所有费用(老大和公司的大姐许了我的!)”——一个世界顶尖的临床电生理专家是这样,“Sicilian Gambit”怎么普及!?

显然,“Sicilian Gambit”,一个无法普及的,很天真的“乌托邦”!——这绝不是Springstep梦中的胡话!

Vaughan Williams抗心律失常药物分类点评论及抗心律失常药物当今概念:

抗心律失常药物作用的交叉机制太多,比如:III类的心律平,既有动作电位延长作用,又有膜稳定作用,还有很强的负性肌力作用,也有神经内分泌拮抗作用,凭什么把它同“烂”东西Flecarnide(Ic类抗心律失常药物)放在一起?

——Vaughan Williams抗心律失常药物分类迟早是要进垃圾箱的,只不过现在还没有找到更好的分类方案来取代它!

Ia类:Quinidine,能短暂转复AF但很难维持,会萃分析的结果表明:Quinidine至少不能降低AF患者的总死亡,而且,通过“后除极”机制导致的Proarrthymia作用就不用谈啦(QT间期延长,Quinidine Syncope!)。

Ib类:Moricizine增加心梗后患者的近期死亡率;Lidocaine嘛,在急诊情况的时候大家都需要它,经常的情况是需要持续使用,但持续使用一天后,每个Cardiac Physician 都怕它!

Ic类,终止PVST时需要Propafenone,但对其它恶性心律失常,也没见它能降低死亡率。其它Ic类药,只有在Brugada Syndorme的药物激发试验时还需要它们!

II类抗心律失常药物。需要澄清几个概念:Beta-Blocker的负性肌力作用,AVN传导的递减作用等是远不及Ic类和III类抗心律失常药物的,但目前认为这类药强大的神经-内分泌拮抗作用以及其它目前尚不清楚的作用机理,使它具有优于其它抗心律失常药的、独特而且优秀的内环境和电生理稳定作用,不管对心梗后心电不稳定的病人,还是对其它原因所致的慢性心功能不全的病人,Beta-Blocker是所有抗心律失常药物中唯一能够降低总死亡率、延长寿命的药物。

III类抗心律失常药物:CAST Trail前,III类药物给人的是太多的负面的东西:QT间期延长、不可逆性肺纤维化、对甲状腺功能的影响,使得它们长期被冷在一边。CAST后,III类药物的作用被重新评估。目前的循证医学证据表明:Amiodarone是在急性左心功能不全的背景下,需要药物复律时,唯一的安全用药。Cardiologists更喜欢 Amiodarone,而不太喜欢Sotalol的原因:1:Amiodarone的用药经验较多;2:Amiodarone对缓慢激活的延迟整流钾电流(Iks)的作用更强些,以致它在明显地延长QT间期的同时,又明显缩短折返、特别是所谓“二相折返”时间窗口,因为,M细胞的Iks是比较弱的,Epi和Endo下的心肌细胞的Iks是比较强的,所以,Amiodarone尽管引起QT间期延长,但其所致的TdP鲜有报道。提醒:对极少数病人,Amiodarone一旦引起肺纤维化,是不可逆的!

——III类药对VT、AF的效果都很好,更能抑制ICD后的“电风暴”,但大多数临床试验结果证明,III类药也不降低患者的死亡率(至少在2005我离开北京前是这样,如有新的东东,请其他XDJM们补充!)。

IV类钙拮抗剂,除双氢吡啶类外(外周血管作用),不论是那种,终止SVRT都有效,但不降低远期总死亡率。双氢吡啶类,对心衰和心梗后的病人,有害无益!

其它,Adenosine, Digitoxin这些药,都不降低远期的死亡率!


四:柳暗花明……

——RFCA,吹响了当代介入性心脏病学“狂飙突进运动”的号角

当代心电生理之父非Moe莫属,Moe手下出了两个大师级人物:Dauglas Zipes, Heart Diseas Text Book的现任主编和Shref Nabil。在现代电生理界,这三人关系,就相当于鬼谷子、孙宾和庞娟的关系。我老板告诉过我:他在Nabil手下的时候,他们所做的工作就是:药物——心梗后室性心律失常的病人——随访,导管室S1S2S3程序电刺激——有没有VT/VF,来决定药物有没有效。Springstep当年还没有听完老板讲的故事,就脱口而出:“S1S2S3”,特别使“S1S2S3S4”这破玩意儿,特异性差,正常人也会出现VT、VF, 能帮助做出临床决策吗?我老板会接着会说:“Nabil曾经告诉过他Program所有手下的人:这样下去,我们都会失业!”

80年代末,对WPW的机制已经搞透:不管是解剖的还是功能的,AV旁道是其AVRT的基础,射频或微波等能量,足以使旁道的蛋白质发生不可逆变性而“打断旁道”,从而根治旁道为基础的AVRT。这时候,Jephson的《心脏电生理学》这本书应运而生,把旁道、不应期、快径、慢径、前传、逆传等概念阐述得清清楚楚,为RFCA奠定了理论基础。

1986年,世界上首例RFCA根治室上速取得成功。自此,心导管技术作为一项治疗技术,在全球范围内燎原成了炯炯火焰。
中国的RFCA局面,和美国同步,但病例更多:

中国,由于人口基数巨大、病例资源丰富,除了在技术创新上这点比不上美国以外(这一点,小美的大哥大、大姐大角色永远无法撼动!),单中心、单个人的导管技术的本身,在北京的一些主要的心脏中心,不逊于美国各大医疗中心(直到今天,“要想富,学介入”这句话可能在国内还很有市场),而且,也为周边国家入日本、越南、印度等国家,培养了一些电生理进修医生。

对大部分AVRT、AVNRE和Atrial Flutter,RFCA取得了非常满意的根治效果。——敢给飞行员出证明,让他在接受成功的RFCA治疗后,重返蓝天——敢作敢为,咋啦?——非常自信,RFCA对SVRT,是一项根治技术!

90年代中后期,RFCA得到长足的发展,北京、上海和以及以后的各个中心城市市级医院,报道的RFCA根治室上速速的成功率,几在98.5%以上。余下极少数病例高难度病例,比如复杂的心外膜旁道,留给上海的长海医院心胸外科。

此间,由于新能源、新材料的开发,针对缓慢型心律失常的心脏起搏技术也日臻完善。技术操作上,也很成熟。不过,只要你和阜外医院的王主任坐在一起,他总会讲他那个“官司”至今可能都还没有打完的“起搏器”囊袋感染的故事给你听……

在美国,一个因起博器电极拔除而猝死在台上的小女孩病例,是上了Times的!

ICD在预防SCD方面也取得了空前的成功,但对少数病例,ICD置入后,“电风暴”和“不适当放电”仍然还是个麻烦。。。。。。

——“不适当放电”是指:ICD的智能化程度再高,其参数一旦设定后,是固定的、死的。病人的情况是复杂的,每一次VT、VF和SCD都不是绝对相同的。如果ICD的治疗太延迟,大脑对缺氧和缺血的耐受能力就只有2-3分钟;如果ICD的放电太激进,即ICD根据所设定的参数认为阶梯式治疗已经失败,除颤——如果这时候病人的意识还是清醒的,痛苦和悲剧可能都是巨大的,个别病人就干脆自己把ICD挖出来或者把电极扯掉……

——诺奖历史上,授技术奖的情况相对是比较少的。但1992年,Patch-Clamp,基因定点突变技术和PCR技术夺取了诺奖。RFCA也应该是项拿诺奖的技术。美国的Jackman,德国的Cook等人,都应该是诺奖的候选人,但不知道是为什么,这一心血管疾病唯一的根治术,始终未被提名。中国有的介入性心脏病学先驱更惨点:上海有个心血管院士;山东也有个心血管的超声院士;301因为给领导看病,理所当然要出个心血管院士;阜外,中国心血管疾病的“国家队”,当然要出个心内科的院士。尽管Spingstep的高级职称就是这先驱亲自出面当场拿掉的,但8年朝夕相处过程中,我能见证:没有这位先驱,中国乃至东半球的介入性心脏病学,要落后美国至少10年。

如果以北京和上海几个心脏中心作为代表,中国的心脏介入技术水平,是可以和世界一流的心脏中心并肩的。这几个心脏中心,讲几个医生单个人的技术,绝对不会比美国、德国一流的心脏介入医生差,以下三点动因,可以解释:

——暴利:“要想富,学介入”。心导管那套东西,在国内可以反复消毒后,用7-8次没有问题。本来,其中的经济效益,应该由医院、病人和医生共同Share的,但在“丛林规则”盛行的中国,一个医院只有几只老虎和母老虎能吞这笔大钱!钱多到什么地步?这里不便于多说。

——出了个英雄人物,他象歌德和席勒一样,以其独具魅力的“个人英雄主义”色彩,点燃了、领导了、推进了中国介入性心脏病学“狂飙突进”运动的浪潮!

——中国人口基数巨大,有着任何国家不具有的丰富的病例资源。

2000后,整个中国大陆注册登记的RFCA病例数,迅速飘升到20,000例——个人技术层面的实力,不在于所在的国家,而在于多少病例,在于你在AHA/ACC指南的指导下,你跨越的那条“学习-实践曲线”。

中国和美国及其他西方国家的差距,在于两个字“创新”。中国医生个人技术再好,最高境界也就是“仿制”——儒家文化留给中国人、华人永远的痛!



五:横看成岭侧成峰
——早搏的当代认识和处理

对早博这盏红绿灯,美国是付出过惨重代价的______压制早博而不治疗基础心脏病,不改善心肌缺血,不加强心脏病的预防,导致了 Deadly Medicine这本书中所描述的悲剧.

在中国,很多医生则在另一极_____用强的抗心律失常药治疗无器质性心脏病的早博,完全没有吸取CAST Trail的教训_____抗心律失常药药物的Proarrthymia作用和其他严重的副作用:我们呼吁了多年_____不知道为什么,就是作用不大. 看见一些国内同行对早博的错误处理和医生的错误给病人生活带来的负面影响,好心痛!

目前,对早博的认识和处理,美国这面的情况我不清楚。在国内,存在很大的误区,也就能看出一个心内科医生的素质。

关于早博,总结如下:

第一:早博,绝对不能简单地和心脏病划等号;

第二:早博,可见于很多健康人。比如,在Step 1和Step 2的冲刺过程中,部分兄弟姐妹们那段时间可以感到自己有早博。

第三:早博,也可能是一个心脏病的强烈信号,比如中、老年有冠心病危险因素的男性,千万不能放过——高危人群,SCD和冠心病的高危人群!

第四:鉴定早博“良”“恶”性的标准只有一个:就诊者有没有基础心脏病和器质性心脏病的客观证据。

第五:对所谓“恶”性早博的绝对主要治疗目标,主要是针对基础心脏病和器质性心脏病的本身,而不是增对“早博”本身。

第六:从I,II和III类抗心律失常药物中,随便抓出一个药物,都能比较有效地压制住“早博”,但这种“有效”的时间,往往就只有2-3个月,就不得不换其他药物——如果一个医生这样做,他是在打一场永远失败的战争:抗心律失常药物有促心律失常作用!

第七:Beta Blocker虽然有益,但这类药对患者的生活质量影响非常大。

第八:拿Amiodarone等III类和Ia类的强钠通道阻滞剂抗心律失常药物来治疗无器质性心脏病和无冠心病背景的早博,作为医生,简直是在犯罪——遗憾的是,国内这种医生并不少见——我再怎么尊重我的同事,遇到这种“医生”,我会立即跳起来!

原则:有基础心脏病的早博,治,但治的是心脏病本身,而不是早博;无基础心脏病的早博,做就诊者的思想工作——当然,别忘记了半年或1年一次心脏Echo,随访。


七:黄河上有冰,天山上有雪……
行路难,行路难,
多歧路,今安在,
……
——心律失常现代治疗面临的挑战

在RFCA,这唯一的心血管疾病的根治术成熟后,Cardiac Electrophysiologists开始翘着尾巴——四处组建心脏中心。心脏中心,溶心内科和心外科为一体,“整合资源”。心内科的导管室嘛,大多数顺利的时候,几十分钟一台RFCA室上速根治手术。你心外科嘛,站一天就一、两台体外循环,哈,哈!心脏中心的的“大拿”,毫无凝问,是由心内科的人来“掌舵”(小平),心外科的主任嘛,只能“起耀邦、紫阳的角色”,“尚昆”的角色嘛,也得由心内科的人来扮演,那年头,心内科的大夫好幸福啊!于是,心内的EP大夫开始陶醉在对心律失常最后、最彻底和最伟大的征服之中——房颤(AF)和VT、VF之中——就象Springstp现在陶醉在几个前辈ID们的Coffee中一样——“抽风”!


AF:

AF绝对不是一种“良性”的心律失常:当任何一个Cardiologist站在Echo旁,看到心房的缓慢血流甚至心耳的附壁血栓时,自己的心都会颤抖。

对大部分需要抗凝治疗的AF病人,阿司匹林根本不够,再多的强力抗血小板手段,也不够!需要抗栓,需要华法令,但华法令的治疗指数和出血的安全指数太接近,是把“双刃剑”——强度不够,没有作用;病人的反应太好,出血性脑卒中要命!需要门诊随访,根据INR值调节剂量。

AF“心率的控制”和“节律的转复”,这个争论已经结束:Quinidine等的节律转复维持不了多久,药物的副作用和促心律失常作用,使“节律的转复”的作用大打折扣,而且也不能降低总死亡率。

对AF的基质,90年代中期已经比较明确:“春江潮水连海平”式三维螺旋波、多中心折返、和心脏的大小直接相关。小老鼠或大老鼠,一般是不会拿来做AF模型的——心脏太小,不足以构成AF的条件;大型动物,如马和大象等,在娘胎里就很可能有AF。对人而言,任何容积或压力超负荷,都会使心房产生解剖和电重构,沿着孤立性、阵发性和持续性AF发展,是一个随年龄而增加的退型性变过程。这是心外科“迷宫”和“长廊”术的基础,但这些术式都有局限性——术中刀子划少了,AF照复发;划的刀子太多,心房电静止,非常有利于血栓形成。RFCA,一样的道理。另一个最后的选择是:RFCA打断AVN,装AV顺序起博器,但现代起博器即使智能化程度再高,总没有爸爸妈妈给自己的东西好!

90年代中期,发现:一部分心房肌细胞,长到肺静脉里面——他们的电活动,是部分AF的Trigger,好,用RFCA在肺静脉和心房的交界处,进行电隔离,取得了一些成功,但整个操作过程费时费力,远不是AF治疗的史上最后、最伟大的征服!

直到今天,三维标测系统,非常有利于搞清楚AF的激动顺序,也有利于发现最早激动点,但也费时费力,病人还没有出院或出院后几个月,也许另外的最早激动点和AF又回来了。

象VF一样来个心房自动除颤器?!——AF患者的意识一般是清楚的,经过心房内膜除颤给病人带来的痛苦,足以使大多数病人毫不犹豫地把这烂东西撤出来,扔掉!

在一个老龄化社会,作为一个随年龄而增加的退行性疾病,AF,一个国际性的挑战!

对VT、VF和SCD:

ICD的出现,是VT、VF和SCD治疗史上一个光辉的里程,它大大改善了患者的预后和延长了一些患者特别是心梗后患者的寿命,但即使在今天,ICD置入后的“电风暴”和不适当放电,仍然是一个非常严重的问题。Amiodarone是一个解决这些问题的有效方法,但单独用Amiodarone的本身,也不能降低患者的总死亡率。

VT、VF和SCD,每两秒中要一个American的命,这个问题目前没有重要的改观,因为VT、VF和SCD往往是一个突发事件,留给病人和医生的时间太少——因为大脑血流供应中断2mins,不可逆性脑死亡就开始。

器质性心脏病患者的VT、VF和SCD,其电生理基质和AF一样:螺旋波、多中心折返。同样,外科手术和RFCA,面对这些问题,一句话:很傻很天真!

所幸,Long QT Syndrome, Brugada Syndorme 和Short QT Syndrome,这些单基因点突变所致的离子通道功能异常,进而导致VT、VF和SCD的所谓“原发性心电疾病”,为我们理解进一步深刻理解VT、VF和SCD,提供了重要的钥匙和桥梁……

2003 年8 月,Haissagurre 等首先报道了7 例与长QT 综合征和Brugada 综合征相关的多形性VT和 VF 病例的标测和射频消融结果,对上述患者进行17 ±17 个月的随访结果表明无1 例症状性室性心律失常复发,仅1 例患者有早搏持续存在。

Haissagurre 等人的结果,支持浦肯野纤维系统的传导障碍,在“原发性心电疾病”发病机制中的“传导障碍”学说;而实验动物上,“二相折返学术”,也有一定市场。

心脏性猝死——这一世界“年富力强的中青年病人中,首位死亡原因”——Long Way To Go!

——Cardiologists,在我们这代人中,永远都是一代天骄!!


八:忽如一夜春风来……

——ACS治疗的第一个里程碑.

二战后,在工业化国家,冠心病逐渐开始蔓延,70年代已经不堪重负,专业的冠心病监护病房(CCU)应运而生。由于当时对ACS具体机制认识不清,对ACS的处理手段是:镇静(吗啡等药物),吸氧,扩张冠脉(硝酸酯类),持续心电监护(利多卡因对付VT、除颤)。偶尔有冠心病治疗的“体外反搏”,病人捆绑得象“米其轮”轮胎一样,今天想起来要笑掉大牙。稳定型心绞痛、初发劳累型心绞痛、Q波梗死等乱七八糟的诊断和术语,就是这个时期逐步提出来的。AMI这个回顾性诊断,那时侯是名副其实的——无法实现再梗死相关血管的开通和心机再灌注,病人坐以待毙,极少数病人,运气好点,血栓自溶,医生无大作为。

但毕仅有了专业的病房和专业的队伍CCU——这是ACS治疗史上第一个里程碑。

九:春风杨柳万千条……

——现代“溶栓疗法”极其意义述评

三个事件推动了八十年代末到九十年代中期溶栓治疗的发展并日益成熟:DeWood等大虾通过CAG发现,所谓的透壁AMI病人85%在前几个小时有血栓形成;Rentvop等大虾证实SK可以使IRA再通和再灌注;Reimer等大虾在犬的模型上证实冠脉闭塞后,心肌坏死从心内膜扩展到心外膜需要数小时,3小时内恢复IRA的再灌注可以挽救频死心机。至此,以西华盛顿随机冠脉内应用SK试验为前奏,全球范围内宣起了规模空前的随机、对照、国际多中心临床协作实验。TAMI 1-9, TIMI 1-23,ECST 1-6,GISSI 1-3,ISIS 1-4,GUUSTO 1-4以及国内的“天普乐欣UK”等多中心协作试验。这些临床多中心协作实验,澄清了以下概念:

1:及时的血管开通可以挽救频死心肌,保护左室功能、提高病人的生活质量;

2:对AMI的病人,再灌注与否,时间就是心肌,时间就是生命;

3:肝素、低分子肝素,阿司匹林以及其他抗血小板药,有益;

4: 对STEMI,其机制是混合的,闭塞性血栓形成,需要溶栓治疗;对UA和NSTEMI,其机制主要是非闭塞性血小板血栓形成,溶栓有害无益,以强力抗血小板和Heparin治疗为主.


最重要的是:这些临床试验,使循证医学的概念,深入各大心脏中心的心脏病医生的人心!

90年代初期到中期,是溶栓疗法从兴起、到成熟、到引发全球范围内溶栓浪潮的“黄金时期”,然而,仅70%左右的血管开通率(和“再通”两个概念),严重的残留狭窄,严重的出血并发症,烦琐的流凝血指标的监测,使“溶栓时代”昙花一现,迅速被PCI取代。“溶栓时代”发扬光大了循证心脏病学——循证医学,理所当然是冠心病现代治疗史上的第二个里程碑!


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十:艳阳天……

——PCI,引领我们走向冠脉现代治疗的新时代

1977年, 首例经皮腔冠脉成型术(PTCA)问世。遗憾的是:单纯球囊扩张后,再闭塞和再狭窄率高达30-40%,这一技术并未被看好。在80年代早初期,人们也想到了支架。但支架内血栓的形成、与支架相关的心梗和死亡,大大限制了PCI技术在当时的应用——对新近的心梗,支架的植入有段时间还被列为禁忌症。当时,Cardiologists更热衷于溶栓。然而,几年下来,几大国际多中心协作试验的结果证实:

1:溶栓疗法已经发挥到了极致,但最多也就是70%的血管开通率;

2:IRA的开通过程较慢,残余狭窄率很高;

3:STEMI心梗患者,闭塞性血栓的形成,再加紧接的溶栓,把患者体内的 “凝血于抗凝”、“纤溶和抗纤溶” 系统推向了非常高的水平,溶栓过程中,任何一极失恒,都是不可挽回的悲剧——溶栓或无效、或再闭塞、或严重的出血并发症;

4:溶栓治疗的禁忌症不少;

5:没有比较客观的判断标准——再灌注损伤、加速性心律失常、酶峰值前移等血管开通标准,不特异;

6:当时我们正在参加和组织多中心协作试验,要抽好多次血、查好多好多流、凝血指标,Springstep当时好烦啊——大冬天,如果那天遇上3-4例要溶栓的病人,就哭烂——太多的化验单要填!

PTCA或PCI,有个当时就显现出来的巨大优势:即刻的IRA开通率可高达90-98%,没有溶栓治疗那些并发症和禁忌症。在90年初溶栓治疗达到平台期后。大家的目光自然又回到了PTCA。

溶栓和PTCA,究竟孰优孰劣?!

很快,几个个随机对照国际多中心协作试验初步回答了这个问题:

第一:入选2600多病例的随机临床结果分析表明:对STEMI患者,Primary PTCA 组30天的死亡率明显低于溶栓治疗组(低6.5%)——PTCA或PCI,当属冠心病、现代介入治疗的史上第三座里程碑!

第二:GUSTO-IIb和MITI国际多中心协作试验的结果表明:在以后的随访过程中,Primary PTCA 组患者及时的高IRA开通率优势,不但很快就要丢失,而且有更高的重复造影率和在血管化率!

为啥?,Primary PTCA 或PCI,致命的弱点是:再狭窄、内膜的撕裂和夹层!

支架、支架(Stent,stent),Cardiologists喜欢你无价……

要获得持续的IRA管腔开通、解决内膜的撕裂和夹层问题,理论上,最好的答案就是支架,但Cardiologists在 Eye-Contact过程中,是拿证据来说话——很快,入选900病例、评价Heparin涂层支架的Stent-PAMI这个规模最大的单中心随机试验结果表明:

1:支架植入组和单纯PTCA组的成功率并没有明显差异(成功:残余狭窄<50%);

2:支架组能得到较大的管腔直径,减少再狭窄,但TIMI 3级血流率较低;

3:支架能防止临床再狭窄的发生;

4:但支架,对院内再缺血和死亡无明显影响;

为啥?——肉眼看到的TIMI 3级血流,并不代表IRA远端的在微循环水平达到了充分灌注:远端无复流现象(No-reflow)!

敢问路在何方?——阿昔单抗,很快,CARDIAC和STOPMI等临床试验结果确立:GP IIb/IIIa拮抗剂辅助支架,可以大大降低再狭窄、再缺血和死亡。
远端保护装置,也能在一定程度上降低再缺血和死亡。

至此,支架植入的3个麻烦——“支架内血栓的形成”、“远端无复流现象”和“稍后开始的平滑肌细胞的增生、迁徙和非特异性炎细胞的浸润”,已经搞定了俩,稍后开始的增生反应这个坏东东怎么办?!

自然,Cardiologists的目光又转向了抗增生的药物——抗肿瘤药物的涂层支架。2001年春天,北京,厂家发布了非常令人振奋的消息,Springstep看了这个报告后,当即在亮马河饭店举行的“国际ACS学术研讨会”上,随后立即在《中华心血管病杂志》和《中国医学论坛报》指出:“以西罗莫司为代表的药物涂层支架,在防止短期内再狭窄问题上,取得了空前的成功,这无疑是冠心病现代介入治疗史上,理所当然的第四座里程碑”——在亮马河饭店发言的时候声音特大,可能是多喝了点Beer,傻乎乎的。

对ACS,Cardiologists就是在打一个移动的靶标。

很快,药物(抗肿瘤、抗增生)涂层支架的问题又出来了:药物涂层支架的抗平滑肌细胞迁徙和增生反应的效果很好,但同时也阻挡了支架的内皮化——内皮细胞不能增生或增生不良——XDJM们知道,内皮细胞的抗血小板作用是多么重要!——支架长期不能内皮化,怎么对付?!——强力抗血小板药物氯吡格雷!

对药物涂层支架,氯吡格雷究竟该用多长?!病人的情况不一样,氯吡格雷用药的时间就不能一样!理论上取决于药物涂层支架内皮化的情况,实践中,取决于医生的临床判断:少则3-6个月,一般情况是1年,对高血栓负荷而长期支架内皮化不良者,如果没有禁忌症,终生用药!

至此,对单个冠心病病例,PCI + (APS + GP IIb/IIIa + 氯吡格雷辅助治疗),成为当代冠心病患者的主要标准治疗——这才是是冠心病现代介入治疗史上,理所当然的第四座里程碑!

——这也就是我们在Interview的过程中,PD想听的、“秒杀”PD的行话和黑话:“实现IRA的及时、持续的开通,恢复微循环水平的有效再灌注,是STEMI当代治疗的主要目标”。

再次强调:对STEMI的ACS患者来说,首要的治疗目标,是及时、持续开通IRA。手段主要是Primary PCI,对无法及时进行Primary PCI的患者,果断考虑溶栓治疗。

支架,大大降低了再狭窄、比较满意的解决了内膜撕列、夹层等问题;

APS + GP IIb/IIIa + 氯吡格雷辅助治疗,大大降低了支架内血栓等问题。

其他,如扩张冠状动脉、吸氧等治疗,是重要的、常规的手段,但答题的时候,如果我们没有分清主次——至少,在众多的竞争者中,你无法脱颖而出!

至此,对单个冠心病病例的治疗来说,已经达到了比较理想的目标:我们有PCI、支架、强力抗血小板药物、溶栓、CABG……

95%的即刻血管开通率、越来越庞大的患病人群、高经济效益(对药厂和医院来说),使得PCI迅速在全球各大医院广泛展开。

PCI——艳阳天

——九九那个艳阳天啦哎哎约,十八岁的哥哥呀坐在小河边,东风吹呀那个风车转啦,蚕豆花儿香啦麦苗儿鲜…….Balabala

题外话——学术导向问题

对ACS,全球跟的是Braunwald,从70年代中期起,他的一个又一个关于ACS的治疗理念,引领了ACS治疗史上一次又一次巨大的变革,毫无凝问,Braunwald,一代大师,现代冠心病之父!

中国,现代心脏介入技术,大家跟的是北京而不是上海。为啥?

九十年代初期,当RFCA正在国内展开的时候,据说,上海有个泰斗级人物出来说了句话:RFCA是什么东西,看看再说——这一看,使得后来不少阿啦上海人跑到我们那里来进修RFCA——上海的介入技术,在90年代明显落后于北京,直到葛均波和钱菊英出来后,问题才明显改观。

90年代中期,在成功地领导和推进了RFCA和溶栓浪潮后,那个“狂飙突进”运动的旗手又出来说话了,据流行病学资料,国内的WPW在500万左右,有钱治疗的,很快就根治了,没钱的,边远山区的,我们没有办法。在技术层面上,RFCA要用它来根治AF和VF,短期内不可能有革命性的突破,经到了平台期。现在主要的问题,是冠心病“大军”来了,PTCA,是已经来临的主流。

——于是,PTCA这团火,在国内燎原起来了,协和心内科科的人又来进修了。其实,在他说话之前,北大医院早就开展了这项技术,但北大医院的个人技术再好,没有突破能力,成不了“旗手!!

导向、导向、学术导向!

2000年左右,Springstep奉令当“生命绿色通道”的住院总。我老师当时对我说:ACS是个突发事件,谁都不可能抱着几万块钱的现金,等着自己心梗,北京是特种城市,治疗后患者的单位一般不会赖这笔帐的,即使5%的病人付不起这笔医疗费,95个病人的费用能收到,医院就挣大钱了。我相信你,对ACS患者,治病要紧,先治病,后付钱,不要放走一个病人。——所谓大师,他的思路就是和别人不一样!——哪个经历过心绞痛的有钱人,还会在乎这点钱?!

——基于太丰富的病例资源,2001年,国内第一条在高起点、高水平上和美国某些大心脏中心看齐的生命绿色通道,已经比较成熟了!

——看到我们医院钱利双收,其他医院又开始傻乎的跟近,于是,PCI+支架在国内迅速火起来.

——阜外、协和这些医院的心内科,也可谓人才济济,但就是缺乏具有很强个人突破能力的、旗手级的英雄人物,这一点,使阜外、协和这些医院的心内科,在介入性心脏病学沸腾的年代,黯然失色!——体制使然!

弗兰西斯&#61655;培根说过:

一个人真正的贡献并不在于他发现了什么,而是在于他在辽阔苍茫的黑暗大地上,点燃了一点星星之火。这点星星之火愈烧愈烈、愈燃愈旺——顷刻之间燎原成了炯炯火焰,照亮了我们现存知识疆界的边缘……

这就是旗手的作用!

——跑题啦!



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你踏着冰雪,
你踏着冰雪走来......

※ 修改:·springstep 於 Dec 4 19:16:48 2010 修改本文·[FROM: 24.136.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 152.11.]

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