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名称: 华人心理健康报
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档案日期:20150401000000 ~ 20150501000000


2015-04-24 12:57:59

主题: 性别苦恼的临床研究新进展(DSM-5新标准)
——(原载《国际中华性学杂志》2015年第15卷第1期,2015年3月)——


【性别苦恼的临床研究新进展(DSM-5新标准)】

邓明昱 博士
(美国)东西方人类性学研究所教授、研究员,美国纽约

【摘要】性别苦恼(gender dysphoria)既往称为性别认同障碍(gender identity disorder),又称性别改变症(transsexualism)。是指一个人在心理上无法认同自己与生俱来的性别,相信自己应该属于另一种性别。或是指性别方面的心理障碍者深信称之为自己是另一性别的人,并可能考虑改变自己的性别角色,对自己的身体进行女性化或男性化处理,以取得更大的舒适性与自我认同的性身份。
美国精神病学会在2013年5月出版了《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)。DSM-5去除“性别认同障碍”诊断名称,而改为“性别苦恼”。这等同于“性别认同”的“去病化”,肯定性别认同的“多元性”。自此,性别认同的差异不再有正常与不正常之分。
近年来,在人类性学、精神病学和临床心理学领域对性别苦恼进行了大量的临床研究。根据DSM-5的标准和新的临床研究成果,本文对性别苦恼的病因和发病机制、临床表现、诊断标准、诊断和鉴别诊断、治疗、预防和保健进行了分析。
【关键词】性别苦恼;性别认同障碍;DSM-5;临床研究

New Progress of Clinical Research to Gender Dysphora (DSM-5 Update)

DENG MingYu, M.D., Ph.D.
Professor & Researcher, Institute for Oriental-Western Human Sexuality, New York, USA

[Abstract] Gender dysphoria (GD) previously called gender identity disorder (GID), also known transsexualism. It refers to a discomfort with one’s gender assigned at birth. Individuals who have persistent gender dysphoria typically have an experienced gender identity that differs significantly from the sex they were assigned at birth, and may consider changing their gender role and feminize or masculinize their body to achieve greater comfort with self and identity.
American Psychiatry Association (APA) has published  (DSM-5) in 2013. DSM-5 has removed the "gender identity disorder"’s diagnosis name and change to "gender dysphoria". This is equivalent to "gender identity" into "treat illness", and affirmed gender identity of "diversity". Since then, difference of gender identity is no normal or abnormal points.
In recent years, A lot of clinical research on gender dysphoria has been practiced in human sexuality, psychiatry, and clinical psychology fields. According to update of DSM-5 and new achievement of clinical research, this paper has analyzed to etiology and pathogenesis, clinical manifestations, diagnostic criteria, diagnosis and differential diagnosis, treatment, prevention and health care of gender dysphoria.
[Key words] Gender dysphoria, GID, DSM-5, Clinical research

1. 引言
性别苦恼(gender dysphoria)既往称为性别认同障碍(gender identity disorder),又称性别改变症(transsexualism)、易性症、变性欲。是指一个人的性别自觉(性别认同)与其生理性别完全相反,极想改变其性别。或是指性别方面的心理障碍患者深信称之为自己是另一性别的人,为此常要求手术使其性解剖结构符合个人信念。
美国精神病学会在2013年5月出版了《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)。DSM-5去除“性别认同障碍”诊断名称,也就是认为:性别认同的差异不再视为一种障碍或疾病,例如“我是男或是女”、“我是男也是女”、“我什么都不属于”等等;自我性别认同的与众不同或你我彼此之间认同的不同,自此,不再有正常与不正常之分。因此性别差异认同的“去病化”,也让多元的性别认同“正常化”。去除“性别认同障碍”的诊断名称而改为“性别苦恼”,等同于“性别认同”的“去病化”,肯定性别认同的“多元性”。有学者认为,这一改名的举足可比拟数十年前不再将同性恋视为精神病的重大决定。
在二十世纪的下半叶,增加了对于性别苦恼的觉察,健康专业人员开始协助患者减缓性别苦恼的特征,透过激素治疗和手术来改变主要和次要性别特征,以及改变性别角色。虽然Harry Benjamin已经指出非性别常规的光谱现象15 (Benjamin, 1966),然而,最初的临床措施大都是聚焦于找出最适合进行性别重置的人选,并且尽可能地促成完全从男性转变到女性,或女性转变为男性的生理改变(例如,Green & Fleming, 1990; Hastings, 1974)。这个措施经过广泛的检验,并且证明效果是非常地显着。各个研究的满意度范围,从男变女(MtF)患者的87%,到女变男(FtM)患者的97%之间(Green & Fleming, 1990),而且后悔是极其罕见的(男变女(MtF)患者是1~1.5%,女变男(FtM)患者是<1%; Pfäfflin, 1993)。事实上,对许多人而言,为了减缓性别苦恼的状态,性激素治疗和手术是必要的(美国医学协会,2008; Anton, 2009; 世界跨性别健康专业协会,2008)。
随着该领域日益发展成熟,健康专业人员了解到尽管有许多人同时需要性激素和手术治疗,以便减缓他们的性别苦恼状况,但是其它人只需要这些治疗选项的其中之一,甚至有些人什么都不需要(Bockting & Goldberg, 2006; Bockting, 2008)。通常在心理治疗的协助下,有些人统合了跨性别的感觉,并且融入于他们出生时所指定的性别角色之中,而不认为有将身体变成女性或男性的需要。对于其它人而言,性别角色和展现的改变,将有效地减缓性别苦恼状态。有些患者可能需要性激素来帮助性别角色的改变,但不需要手术;其它人可能需要经由手术来改变性别角色,但不需要性激素。换句话说,性别苦恼的治疗已经变得更加个别化。
世界上第一个进行正式外科变性手术是1953年在丹麦开展的。此后,欧美各国相继出现了一些为变性欲者服务的特别医疗机构。在亚洲,新加坡于1977年、台湾于1979年、香港于1981年、北京于1983年、上海于1990年均有变性手术的报告。全球变性欲者人数估计有20-30万人,男女之比为2:1。
性别苦恼经过治疗之后,绝大部份都可以获得缓解(Murad et al., 2010)。因此,虽然变性者可能在生命中的某一时刻经历到性别苦恼的状况,但许多人在接受治疗之后,将可以找出一个令自己感到舒适的性别角色和展现,尽管这些是不同于他们在出生时的指定性别,或是主流的性别规范与期待。
2. 原因
性别苦恼的原因不明。他们的性染色体和性征并无异常,也未发现确切的遗传证据。一些学者强调,性别苦恼的发生与源于子宫内发育时期的激素异常有关,认为是胚胎发育时激素不协调的影响所致。这类称之为原发性或先天性,或真性性别苦恼。
某些学者更侧重性别苦恼是异常性别角色获得的结果。不仅重视胎儿期和围产期雄激素对人类男性分化的决定性作用,也强调婴儿出生后父母的性别态度,幼年性指定和习得行为(learning behaviour)的重要性。他们认为,性别苦恼是幼童时某种家庭、环境或养育上的问题所致或有些人在极度心理压力下产生变性的想法,此种类型称之为继发性或后天性,或暂时性性别苦恼。
一些学者对产生性别苦恼的多种假说进行了归纳。其一,惩罪神学论:因为有人在Aphrodite 女神殿偷东西,神给予的惩罚,其二,大脑皮质受到破坏,产生性与性别不协调,其三,内分泌不平衡,引起生理的改变,其四,外阴部过度伤害,有些学者认为因为外阴部受过多的伤害而改变了个性,其五,家庭环境造成,父母在子女表现某种性别时就高兴,反之就惩罚,久之成为环境的条件反射而变更性别,其六,分离焦虑说,佛佫依德认为,男孩与母亲的恋母情结过长,儿子怕与母亲分离,久之,认为自己即是母亲就不会分离而产生性别的改变,其七,基因论,性与性别的基因在染色体之排列应当一致,但某种情况下排列不在一起而导致心理与生理的不协调。假说只能说明症状的一部分,却无法解释全部,目前最为学者肯定的是基因论。
3. 临床表现
3.1 一般表现
临床上多起病于青春期前,无明显诱因,且缓慢起始,部分性别苦恼者甚至起始于“刚懂事”的童年。一开始便是对自己的性征不满意与否定,并有改变性别身份的强烈愿望。喜着异性服装,与异性伙伴一起玩,模仿异性的声调、表情、姿势并参加异性偏爱的活动。
许多性别苦恼者为了改变性别身份,自服可使体态发生异性化改变的药物(如男性用雌激素,女性用雄激素)。此外,男性还用电解法除毛和胡须,求医生切除自己的阴茎、睾丸,作人工阴道等。而女性则在雄激素帮助下,刺激胡须生长和喉头生长,使声调变低,体脂减少,并要手术切除双乳,子宫等女性生殖器,并希望作人工阴茎。尽管患者的性意向指向同性的心理很强烈,但这些患者的性驱力却不高,很少有自慰和其它类型的性活动如肛交、口交等。
性别苦恼者虽无特征性的人格障碍,但一部分人可表现明显的自我中心、好表现、富幻想的性格。据Walinder(1967)报告约16%的性别苦恼者有自杀企图。
3.2 儿童期的表现
当儿童两岁时,可能会表现出性别苦恼的征兆。他们可能表达出想成为另一个性别的意愿,并且对他们的身体性征与功能感到不悦。此外,他们可能比较喜欢向来属于另一个性别的衣服、玩具、和游戏,以及喜欢跟另一个性别的同伴玩耍。然而,这些特征是异质性的:有些儿童呈现强烈的非性别常规的行为与意愿,伴随着对他们的主要性征,持续且极度地感到不自在。对其它的儿童而言,这些特征比较没有那么地强烈,或仅是部分的存在(Knudson, De Cuypere, & Bockting, 2010a )。
性别苦恼的儿童可出现共存的内化疾患,例如焦虑和忧郁。自闭症类群障碍的盛行率,在临床转介之性别苦恼的儿童当中,似乎比在一般大众的比率还要高。
3.3 青少年期的表现
对大部分儿童而言,性别苦恼将在青春期之前或早期的阶段消失。然而,某些儿童对于这些感觉反而是更加地剧烈,并且当他们成为青少年和发展出第二性征时,将会产生或增加对身体的厌恶感(Wallien & Cohen-Kettenis, 2008)。一项研究的资料指出,在儿童期出现较剧烈的非性别常规的行为,乃是与性别苦恼持续至青春后期和成年早期有关联性(Wallien & Cohen-Kettenis, 2008)。当然,许多性别苦恼的青少年和成人,在过去并没有出现童年期的非性别常规行为(Landén, Wåålinder, & Lundströöm, 1998)。因此,当青少年的性别苦恼首次在青春期变得明显时,会令其它人(父母、其它家庭成员、朋友、和社区成员)感到惊讶不已。
青少年经历到他们的主要和/或次要性征,以及他们出生时的指定性别,与他们的非常规的性别认同时,可能会产生强烈的困扰。许多,但并非全部,性别苦恼的青少年对性激素和手术治疗有强烈的渴望。越来越多的青少年,在进入高中时就已经开始以他们想要的性别角色生活(Cohen-Kettenis & PFääfflin, 2003)。
被转介到性别认同门诊的青少年,是具有接受早期医疗处遇的资格-在Tanner stage的第一阶段,开始使用促性腺素释放激素类似物21来抑制青春期-不同的国家和治疗中心会有所差异。并非所有的门诊都提供青春期抑制疗法。如果有提供这样的治疗,青少年被允许展开治疗的阶段,有从青春发育期的Tanner stage第二阶段到第四阶段之间的差异(Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006)。青少年接受治疗的百分比,很可能受到医疗机构、保险、文化差异、健康专业人员的意见、以及不同地区所提供的诊断程序的影响。
缺乏经验的临床医生,可能将性别苦恼的特征误认为是一种妄想。从现象学而言,性别苦恼和妄想,或与其它精神症状,在表现上是有本质上的差异。性别苦恼的儿童和青少年,绝大多数并没有得到潜在的严重精神疾病,例如精神障碍(Steensma, Biemond, de Boer, & Cohen-Kettenis, 2011)。
性别苦恼的青少年,有共存的内化疾患是很常见的,例如焦虑与忧郁,和/或外化疾患,例如对立反抗症(de Vries et al., 2010)。如同在儿童期的现象,自闭症类群障碍的盛行率,在临床转介之性别不安的青少年当中,似乎比在一般青少年群体的比率还要高(de Vries et al., 2010)。
4. 诊断标准
DSM-5关于性别苦恼的诊断标准:
4.1 儿童性别苦恼
A.个体体验/表达的性别与生理性别之间显著地不一致,持续至少6个月,表现为下列至少6项(其中1项必须为诊断标准A1)情况:
1.有强烈的称为另一种性别的欲望或坚持他/她就是另一种性别(或对生理性别不同的某种替代的性别)。
2.男孩(生理性别)对变装的强烈偏好或模仿女性装扮;女孩(生理性别)对只穿典型的男性服装的偏好,以及对穿典型的女性服装的强烈抵抗。
3.对在假装游戏或幻想游戏中扮演相反性别角色的强烈偏好。
4.对被另一种性别通常使用或参与的玩具、游戏或活动的强烈偏好。
5.对另一种性别的玩伴的强烈偏好。
6.男孩(生理性别)强烈地排斥典型的男性化玩具、游戏和活动,以及强烈地回避打斗游戏;或女孩(生理性别)强烈地排斥典型的女性化玩具、游戏和活动。
7.对自己的性生理特征的强烈厌恶。
8.有希望第一和/或第二性特征与自己体验的性别相匹配的强烈愿望。
B.该状况与有临床意义的痛苦或社交、学校或其他重要功能方面的损害有关。
标注如果是:
伴某种性发育障碍(例如,先天性肾上腺生殖器障碍:如先天性肾上腺皮质增生症或雄激素不敏感综合征)。
4.2 青少年和成人的性别苦恼
A.个体体验/表达的性别与生理性别之间显著地不一致,持续至少6个月,表现为下列至少2项情况:
1.体验/表达的性别与第一和/或第二性特征之间显著地不一致(或在青少年早期,则为预期的第二性特征)。
2.由于与体验/表达的性别显著地不一致,因而产生去除自己第一和/或第二性特征的强烈欲望(或在青少年早期,防止预期的第二性特征的欲望)。
3.对拥有另一种性别的第一和/或第二性特征的强烈欲望。
4.成为另一种性别的强烈欲望(或与生理性别不同的某种替代性别)。
5.希望被视为另一种性别的强烈欲望(或与生理性别不同的某种替代性别)。
6.深信自己拥有另一种性别的典型感觉和反应(或与生理性别不同的某种替代性别)。
B.该状况与有临床意义的痛苦或社交、学校或其他重要功能方面的损害有关。
标注如果是:
伴某种性发育障碍(例如,先天性肾上腺生殖器障碍:如先天性肾上腺皮质增生症或雄激素不敏感综合征)。
标注如果是:
变性后:个体已经完全过渡到所渴求性别的全时的生活中(有或没有法律上的性别改变认定),且经历过(或准备接受)至少1次变性的医学操作或治疗程序——即定期的变性激素治疗或符合所渴求性别的变性手术(如,先天性男性的阴茎切除术,阴道成形术;先天性女性的乳房切除术或阴茎成形术)。
5. 诊断与鉴别诊断
有些人经历到性别苦恼,并且困扰的程度已经达到正式诊断的标准,便有可能被归类为一种精神障碍。这种诊断并不是污名化烙印或剥夺公民权与人权的许可证。现有的分类系统,如《精神疾病的诊断与统计手册,第5版》(美国精神医学学会,2013)和《国际疾病分类标准》(世界卫生组织,2007)定义数以百计的精神障碍,不论是在发病、持续时间、病理、临床表现、以及治疗方面,都是截然地不同。这些系统全部都是尝试分类集群的症状和条件,而不是针对个人本身。所谓的障碍,只是描述一个人对抗着某种事物,而不是描述这个人的本身或个人的认同。
性别苦恼以对现存的性别身份的否定,并谋求性别转换为特征,典型病例的诊断不难。
5.1 病史、心理测验、体格检查及实验室检查
断定是否真性性别恼者,要由各科专家组成的性别认同小组根据多方面的检验和长期观察来做出决定。性别认同小组一般包括有精神科、临床心理学、遗传医学、外科学、内科学、内分泌学、妇科、心理卫生、社会学、律师等专家组成。求诊者须接受如下一些特殊检查来取得详尽的病史资料:
(1) 一系列标准的心理测验,如“Bem性别角色量表”(Bem sex role inventory, BSRI)、性别角色信念量表(Gender role beliefs scale, GRBS),男性角色量表和女性角色量表(masculine gender roles scale and feminine gender roles scale)、MMPI,16PF等;
(2) 各科化验,尤其是性激素水平的测定;
(3) 脑电波及阴茎检测;
(4) 邀请求诊者家人面谈或接受部分心理测验。
5.2 诊断要点
1.强烈而持续认同异性的性别。对自己的性别持续感觉烦恼,或对自己性别的性别角色感觉不适当。
2.上述表现至少持续6个月。 
5.3 鉴别诊断
5.3.1 异性装扮障碍(transvestic disorder)
指穿异性服装既不是为了寻求性兴奋,也不是希望改变性别和性角色,而是为了暂时获得异性的成员资格,喜欢异性装扮。 
多数男子性别苦恼者与男子异性装扮障碍者一样着女装,但心理上却截然相反。前者着女装以表明自己的女性身份,并不产生性唤起,而后者着女装以激起性兴奋,但他们仍然明白自己的男性身份。前者讨厌自己的性器官,而后者认为自己的性器官是愉悦的来源。
5.3.2 跨性别(Transgender)  
是指那些不认为自己的性别与他们出生时基于生殖器官而被决定的性别表现为一致的人。或者说各人的真实性别没有在其出生时被真实的反映出来。
跨性别者一般不会进行医学性别重整治疗(medical gender reassignment therapy)。
有人认为跨性别者是性别苦恼者的一同义词。这种用法的问题是,它混淆了跨性别者和性别苦恼者之间的区别。跨性别者认为自己是不同于男性和女性的另一种性别;而性别苦恼者则认为自己是在“女性身体里的男性”或“男性身体里的女性”,进而希望通过手术“改变性别”。
5.3.3 双性人(Intersex)
双性人,在医学上称为两性畸形或性别畸形,俗称“阴阳人”,是指生殖器官发生变异,出现与正常的男女生殖器官不同的器官的人。雌雄同体的人在不同文化中有不同待遇。在某些文化中这种人被归类为“第三性”或性别混合的社会角色。在大部分社会中,雌雄同体的人期待选择一个生物性别,并顺从此性别的社会性别角色。 现代医学在西方社会兴起后,性别不明的雌雄同体个体会以手术改变其生殖器,使生殖器看来像雄性或雌性。
6. 处理
性别苦恼者常常要求治疗自己的身体,而不是心理。因此,针对他们欲改变性别的观念的心理治疗,罕有获得成功的。在二十世纪的下半叶,增加了对于性别苦恼的觉察,健康专业人员开始协助患者减缓性别苦恼的特征,透过性激素治疗和手术来改变主要和次要性别特征,以及改变性别角色。然而,最初的临床措施大都是聚焦于找出最适合进行性别重置的人选,并且尽可能地促成完全从男性转变到女性,或女性转变为男性的生理改变。这个措施经过广泛的检验,并且证明效果是非常地显着。各个研究的满意度范围,从男变女(MtF)患者的87%,到女变男(FtM)患者的97%之间(Green & Fleming, 1990),而且后悔是极其罕见的(男变女患者是1~1.5%,女变男患者是<1%; Pfäfflin, 1993)。
随着该领域日益发展成熟,健康专业人员了解到尽管有许多人同时需要性激素和手术治疗,以便减缓他们的性别苦恼状况,但是其它人只需要这些治疗选项的其中之一,甚至有些人什么都不需要(Bockting & Goldberg, 2006; Bockting, 2008)。通常在心理治疗的协助下,有些人统整了跨性别的感觉,并且融入于他们出生时所指定的性别角色之中,而不认为有将身体变成女性或男性的需要。对于其它人而言,性别角色和展现的改变,将有效地减缓性别苦恼状况。有些患者可能需要性激素来帮助性别角色的改变,但不需要手术;其它人可能需要经由手术来改变性别角色,但不需要性激素。换句话说,性别苦恼的处理已经变得更加个别化。
6.1 心理治疗
心理治疗的一般目标,是设法将个人的整体心理福祉、生活质量、和自我实现,提升到最大的极限。心理治疗并不打算去改变个人的性别认同;而是,心理治疗可以协助个人去探索性别的问题,并且设法去减缓性别苦恼。最典型的状况是,治疗的中心目标放在协助他们的性别认同的展现,拥有长期的自在感受,并且有真实的机会,能够在他们的关系、教育、和工作上获得成功。
针对性别苦恼者提供社会支持与心理治疗时,心理健康专业人员应该大致遵循以下几点:
(1)心理健康专业人员应该协助家庭,以接纳和理解的态度,响应他们的性别苦恼的儿童或青少年的问题。家庭在青少年的心理健康和福祉上,扮演着重要的角色。这也适用于社区的辅导者,他们可以成为社会支持的其它来源。
(2)心理治疗应该聚焦于减缓儿童或青少年与性别苦恼有关的困扰,并且改善任何其它的心理困扰。针对寻求变性的青少年,心理治疗可以聚焦在手术之前、进行中、和手术后,给予他们支持。
过去曾经将治疗目标放在改变个人的性别认同上,使其更符合出生时的指定性别,但是这样的尝试并没有成功。特别是从长期来看,。这样的治疗已经不再被认为是合乎伦理规范。
(3)协助家庭处理对于他们的孩童或青少年的性心理结果,所产生的不确定与焦虑感受,以及在帮助年轻人发展正向的自我概念上予以协助。
(4)心理健康专业人员不应该将二元的性别观念强加于他人身上。他们应该给予个案足够的空间,去探索性别展现的不同选择。性激素或手术治疗对于某些青少年而言是适当的,但是对于其它人却不一定合适。
(5)协助个案和他们的家属做出困难的决定,包括在何种程度上允许个案展现与他们的性别认同一致的性别角色,以及性别角色和可能之社会转换的时间点。例如,个案在就学期间仅进行部分的社会转换(例如,反映出性别认同的穿著打扮与发型)或完全的社会转换(例如,加上使用和性别认同一致的名字和别名)。困难的问题包括是否与何时应该告知其它人关于个案的状况,以及生活周遭的他人又应该如何响应。
(6)心理健康专业人员应该协助个案和他们的家属,在与社区成员和官方机构,例如教师、学校董事会、和法院互动时,扮演教育和倡导者的角色。
(7)心理健康专业人员应该努力与非性别常规的儿童/青少年和他们的家属,在任何后续的社会转换或生理介入治疗过程,维持治疗性的关系。以便确保性别展现的决定和性别苦恼的治疗,是经过深思熟虑和反复考虑。同样的道理也适用于在与心理健康专业人员会面之前,就已经进行社会性别角色转换的儿童或青少年。
6.2 性激素治疗
6.2.1 性激素治疗的医疗必要性
女性化/男性化的性激素治疗,是指通过过外源性内分泌制剂的投药,促成女性化或男性化的改变。对性别苦恼的变性者而言,是必要的介入治疗。有些人追求最大的女性化/男性化效果,但是,其它人则对于兼性的呈现感到轻松自在,此乃是性激素将现存的第二性征削弱至最低程度所造成的效果。
性激素治疗乃是根据患者的目标、药物治疗的风险/效益比、其它身体病况的存在、以及社会与经济问题的考虑,因此必须是个别化的。对于不愿意进行社会性别角色的转换或接受手术治疗,或者无法做到这一点的患者,性激素治疗能够带来极大的自在感受(Meyer III, 2009)。
荷尔蒙治疗是提供给某些人的建议标准,但不是针对所有的人,性别苦恼的手术治疗也是如此。
6.2.2 性激素治疗入选的标准
(1)属于持续且确定诊断的性别苦恼;
(2)具备作出充分知情的决定和同意接受治疗的能力;
(3)达到某一国家的法定成年年龄;
(4)如果存在显着的医疗或心理健康问题,它们必须得到相当良好的控制。
6.2.3 性激素治疗的生理效果
女性化/男性化性激素治疗将造成生理的变化,因而能够与患者的性别认同更加地一致。
在FtM患者当中,以下是预期将会发生的生理变化:声音变低沉,阴蒂增大(变异性)、脸部和身体毛发增生、停经、乳房组织萎缩、性欲增加、以及与肌肉质量相比较,身体脂肪的百分比较为减少。
在MtF患者当中,以下是预期将会发生的生理变化:乳房发育(变异性)、性欲和勃起功能下降、睾丸尺寸缩小、以及与肌肉质量相比较,身体脂肪的百分比较为增加。
无论是促成女性化或男性化的改变,大多数的生理变化都是在两年内发生。生理变化的数量和产生效果的确切时间表,可能会有很大变异性。
生理效果的程度和比例,取决于使用的剂量、投药的路径、和使用的药物,这是根据患者特定的医疗目标(例如,改变性别角色的展现、计划进行性别重建手术),以及医疗风险的评估来作选择。目前没有证据显示,对于性激素治疗的反应-FtM者的声音变得低沉可能是个例外-可以依据年龄、体型、种族、或家族外观来准确地预测。在所有其它的因素都相同之下,仍没有证据显示,对于产生出所欲求的生理变化,任何医疗核准的性激素的种类或使用方法,能够比其它方式更加地有效。
6.2.4 性激素治疗的临床状况
(1)性激素治疗的衔接
无论是由临床医生开处方,或是透过其它方式获得(例如,在网络上购买),患者在就诊前,可能已经接受过性激素治疗。临床医生可以提供有限的(1~6个月)的性激素处方,并且协助患者找到可以开出长期性激素治疗处方的提供者。提供者应该要评估患者目前之治疗方案的安全性,以及药物的交互作用,当有必要时,以更安全的药物或剂量替代之。如果性激素是先前开出的处方,应该要求查阅医疗记录(在患者的同意之下),以便获知基准线的检查和实验室的检验,以及任何不良事件的结果。性激素提供者也应该要与任何正在照护患者的心理健康专业人员进行沟通。提供者需要让患者了解,衔接的性激素处方只限于在衔接治疗的过渡期间内开出。
(2)性腺切除后的性激素治疗
在卵巢切除手术或睪丸切除手术之后,进行雌激素或睪固酮的性激素替代疗法,通常是持续终生的,除非是出现医学上的禁忌症。由于在这些手术之后,性激素的使用剂量通常会降低,而且只需要随着年龄和共病的健康问题来进行调整,在这种情况下的性激素处置,非常类似于任何性腺功能低下之患者的性激素替代疗法。
(3)性腺切除前的性激素维持治疗
当患者使用性激素而达到最大之女性化/男性化改变的效益后(通常是两年或两年以上),他们仍持续接受性激素的维持剂量。维持剂量乃根据健康情形、老化、或其它方面的考虑,例如因应生活方式的改变而进行调整(Dahl et al., 2006)。当接受性激素维持治疗的患者就诊时,提供者应该要评估患者目前的治疗方案的安全性,以及药物的交互作用,当有必要时,以更安全的药物或剂量替代之。患者应该持续接受定期的生理检查和实验室检测的医疗监控。当患者有任何健康状况的改变,以及有证据显示出现性激素的潜在长期风险时,则应该要定期的重新评估性激素的剂量和形式。
(4)展开女性化/男性化性激素治疗
在这种临床情况下,需要提供者在时间和专业上给予最大的承诺。性激素治疗必须是个别化的,此乃根据患者的目标、药物的风险/效益比、其它身体病况的存在、并且考虑社会和经济的问题。
6.3 手术治疗
6.3.1 选择进行变性手术的程序
选择进行变性手术需要一个复杂而漫长的临床过程。当病史资料收集后,需进行如下程序:
(1) 性别认同小组研讨会诊,初步得出诊断,提出处理办法;
(2) 求诊者每12个月接受一年一度的检验,为期5年;
(3) 性别认同小组确诊为变性欲者后,并计划进行变性手术时开始要求求诊者在社会中以异性身份生活,建立异性形象,以异性身份寻找工作。在此间,性别认同小组应帮助其办理有关性身份等一切证件上的性别问题;
(4) 术前需进行法律咨询,包括法律意见及法律后果(婚姻、儿女、有关“性”的犯罪);
(5) 建立其异性身份1年后,接受性别认同小组的再度评估,如认为心理状况稳定,则开始接受性激素治疗。异性身份建立2年后,再接受评估,确定合格方能接受变性手术。
(6) 施行变性手术:男性转女性切去双侧睾丸、阴茎并造人工阴道;女性转男性则切除双侧乳房、子宫、卵巢并作人工阴茎。
(7) 手术前后都要接受性激素及心理治疗。
(8) 变性手术获成功的病例,长期心理治疗亦不可缺少。因为改性手术并不能治愈早已存在的精神病理学改变。术后的性别再指定、性定向和对异性角色的适应都是一个长期的过程。
6.3.2 变性手术的内容
(1)针对男变女(MtF)的患者,手术治疗可能包括以下内容:
a. 乳房/胸部手术:隆乳手术(植入手术/脂肪填充手术);
b. 生殖器手术:阴茎切除手术、睪丸切除手术、阴道成形手术、阴蒂整型手术、外阴部成形手术;
c. 非生殖器、非乳房手术:脸部女性化手术、抽脂手术、脂肪填充手术、嗓音手术、甲状软骨缩小手术、臀部增大手术(植入手术/脂肪填充手术)、头发重建、以及各种美容手术。
(2)针对女变男(FtM)的患者,手术治疗可能包括以下内容:
a. 乳房/胸部手术:皮下乳房切除手术、塑造男性胸部;
b. 生殖器手术:子宫切除手术/双侧卵巢切除手术、重建尿道的固定部分,结合阴核释出手术或阴茎成形手术(采用带蒂或带血管的皮瓣)、阴道切除手术、阴囊成形手术、以及植入勃起和/或睾丸的假体;
c. 非生殖器、非乳房手术:嗓音手术(罕见)、抽脂手术、脂肪填充手术、胸部植入手术,以及各种美容手术。
6.3.3 变性手术前后的注意点
(1)变性手术是不可逆转的
男变女的变性手术,会隆胸及切除睾丸阴茎,再于直肠与尿道之间制造一条信道作为假阴道;女变男的手术会切除病人的乳房、子宫及卵巢,再为当事人以其四肢组织移植制成假阳具。这是一个不可逆转的手术,并且手术会带来极大的痛楚,所以当事人要清楚了解自己的需要,避免做成错误决定。
早前有变性人表示他们不是变性,而是还原。因为他认为自己根本就是另一个性别,变性手术只是将错配的身体还原过来。这说法是将人的性别焦点集中在性别身份(Gender Identity)方面,忽略了生理性别(Sex)的层面。或者可以这样说,变性手术是医学上的外科及整形手术,只能产生身体器官上的改变,藉此帮助变性人处理性别认同上的问题,好让他们能接纳自己的身体,解决生活上遇到的困难,能以变性后的性别生活。
(2)变性手术并不能真正改变性别
变性人在手术后能成功变为另一个性别吗?其实,任何手术都不能更改人的生理性别(Sex), XX(女生)或XY(男生)的性染色体会跟着我们终老。故此,变性人在医学上不能算作性转变,虽然身体外观改变了,但性染色体是不能改变的。变性人虽然可进行性交,但不能成孕。男变女者(MtF)不会排卵,人造阴道没有分泌物,更没有月经。女变男者(FtM)没有精子,不能射精,人造阴茎不能像正常阴茎般受刺激时勃起,所以一直都是呈现勃起状态。而且,变性人在手术后仍需持续服用性激素,才能维持第二性征上的转变。另一方面,他们不论有否进行变性手术,都打从心底认为自己应该属于另一种性别。所以,手术本身对一个人的生理性别(Sex)和性别身份(Gender Identity)未能造成任何改动。
(3)“性别转换手术”到底改变了甚么? 
“性别转换手术”能改变的是法律上的性别定位。以生理性别是男的变性人为例,虽然他们自觉是女性,但一日未进行变性手术,不论他们的性别表达是如何的女性化,法律仍然视他们是男性。患病住院时要进入男病房,犯事后要进入男性监仓;他们进出洗手间、出入境检查证件、求职等都有机会产生误会和困难。
当完成一系列的心理评估、性激素治疗及变性手术后,他们能更改法律上的性别身份,以变性后的性别生活。当变性人结婚权的终审判决后,他们亦能与另一性别的人结婚。
(4)不同程度的变性手术可致混乱
不过,变性手术可以对身体器官有不同程度的改动。如果男变女的变性人隆胸但保留阴茎,而女变男的变性人切除乳房但保留子宫,会产生十分混乱的后果。外国曾有保留子宫的男变性人(FTM)怀孕产子,亦有保留阴茎的女变性人(MTF)进入女更衣室对使用者造成困扰。
7. 终身预防与基层医疗保健
变性手术后需要终身的健康保健服务。例如,在相对年轻的年龄时,已经进行生殖器手术和/或接受长期且大量的性激素治疗,为了避免负面的继发效应,患者乃需要在基层保健和跨性别健康上有经验的提供者,给予医疗上的保健服务。假使所有的服务无法由单一的提供者提供,则所有提供服务的人必须要进行持续的沟通。
基层医疗保健和健康维护的问题,应该在为了减轻性别苦恼而进行任何可能之性别角色的改变和介入治疗之前、在此期间当中、及之后,得到妥善地处理。尽管性激素的提供者和外科医生,在预防保健上扮演着重要的角色,然而,针对整体的保健需求而言,每一位变性者仍应该要有基层医疗保健的提供者的陪伴(Feldman, 2007)。
7.1 一般的预防保健
为社会大众所发展的筛检指引是适用于身体器官系统,此乃较不会受到女性化/男性化的性激素治疗的影响。然而,在某些范畴上,例如心血管疾病的危险因子、骨质疏松症、和某些癌症(乳癌、子宫颈癌、卵巢癌、子宫癌、和前列腺癌),若使用一般的指引来筛检接受荷尔蒙治疗的个体时,可能会高估或低估其成本效益。
针对接受女性化/男性化的性激素治疗的患者,有些资源提供了详细的基层医疗方案,包括性别重建手术的术后治疗。临床医生应该参考这些证据,以及根据性激素治疗在患者的基准线风险上的影响,并且和他们讨论筛检的结果。
7.2 癌症筛检
对于变性者,与性相关的器官系统的癌症筛检,将会面临特别的医疗和心理上的挑战。
由于缺乏大规模的前瞻性研究,因此对于此类型的群体,预防保健人员不太可能有足够的证据来决定癌症筛检的适当类型和频率。
过度的筛检将造成较高的健康保健的成本、以及较高的伪阳性比率,而且往往是不必要地暴露于辐射和/或诊断的介入措施,例如活组织的切片检查。然而,不足的筛检将会导致潜在可治疗之癌症的延迟诊断。
患者会发现在癌症筛检的过程,需要面临性别的确认(例如当MtF患者进行乳房X光检查时)或是同时遭受到肉体和精神上的痛苦(例如当FtM患者接受持续性的子宫颈抹片检查)。
7.3 泌尿与生殖系统的保健
同时对于两个性别的变性者而言,妇科保健可能是必要的。在FtM患者的群体当中,此类型的保健主要是针对没有进行生殖器手术的患者。在MtF患者的群体当中,进行生殖器手术之后乃是需要这类型的保健。虽然许多外科医生为患者提供术后的泌尿与生殖的保健,但是,基层家庭医师和妇科医生,也应该要熟悉这类型群体之特殊的生殖器问题。
所有的MtF患者应该接受有关生殖器卫生、性学、和预防性传染疾病的咨询;对于接受生殖器手术的患者,也应要告知需要定期地进行阴道扩张或插入式性交,以便维持阴道的深度和宽度。因为男性的骨盆、人工阴道的轴度和尺寸,相较于自然的阴道,乃是有解剖结构上的显着差异。如果MtF患者和他们的伴侣并不理解上述的状况,此解剖上的差异将会对性交造成影响。
下尿路感染经常发生在接受手术的MtF患者身上,导因于重建手术所造成的尿道缩短。此外,这些患者可能常困扰于下尿路的功能障碍;这种疾病可能是因为在直肠和膀胱之间进行分割的过程中,损坏了膀胱下壁的自主神经系统,以及膀胱本身的位置改变所造成的结果。膀胱的功能障碍(如膀胱过动症,压力或急迫性尿失禁)可能会在性别重建手术之后发生。
大多数的FtM患者并没有进行阴道切除手术。虽然当患者接受男性化性激素的治疗时,睾固酮有可能会转变为雌激素,但是仍能够规则地观察到阴道衬里的萎缩,并且可能导致瘙痒或灼热感。进行检查将会带来肉体和精神上的痛苦,但是,缺乏治疗又可能导致状况的严重恶化。妇科医生在处理FtM患者有关生殖器的抱怨时,应该要保持敏感度,意识到男性的性别认同和阳刚的性别展现的患者,可能具有典型的女性生殖器官。

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提示: 本博文来自于 Sex 版



2015-04-22 01:58:17

主题: 创伤后应激障碍的临床研究新进展(DSM-5新标准)
【创伤后应激障碍的临床研究新进展(DSM-5新标准)】

邓明昱 博士
美国东西方健康科学学院心身医学教授,美国纽约

【摘要】创伤后应激障碍(PTSD)是一种严重的心理障碍。PTSD常在一个人暴露于一个或多个创伤性事件后产生,如重大的刺激、性侵犯、恐怖主义、或对一个人的生活的其他严重威胁。主要症状包括令人不安重复闪回,对事件的回避或记忆麻木,警觉性增高等。PTSD的诊断是在创伤性事件发生后持续一个月以上。
美国精神病学会在2013年5月出版了《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)。DSM-5将PTSD的核心症状修改为四组:(1)在创伤事件发生后,存在1种(或多种)与创伤事件有关的重新体验症状;(2)创伤事件后开始持续地回避与创伤事件有关的刺激;(3)与创伤性事件有关的认知和心境方面的消极改变,在创伤事件发生后开始出现或加重;(4)与创伤事件有关的警觉性或反应性有显著的改变,在创伤事件发生后开始或加重。
近年来,对PTSD的临床研究成为精神病学、心身医学和临床心理学的热点。根据DSM-5的标准和新的临床研究成果,本文对PTSD的病因和发病机制、临床表现、诊断标准、诊断和鉴别诊断、治疗、预防和预后进行了分析。
【关键词】创伤后应激障碍;DSM-5;临床研究

New progress of Clinical Research to Posttraumatic Stress Disorder

DENG MingYu, M.D., Ph.D.
Prof. of Psychosomatic Medicine, the American College of East-west Health Science, New York, USA

[Abstract] Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a serious mental disorder. PTSD may develop after a person is exposed to one or more traumatic events, such as major stress, sexual assault, terrorism, or other major threats on a person's life. Main symptoms include disturbing recurring flashbacks, avoidance or numbing of memories of the event, and hyperarousal etc. Diagnosis of PTSD is continues for more than a month after the occurrence of a traumatic event. 
American Psychiatry Association (APA) has published  (DSM-5) in 2013. DSM-5 will be the key symptoms of PTSD were updated to four groups: (1) Presence of one (or more) intrusion symptoms associated with the traumatic event(s), beginning after the traumatic event(s) occurred; (2) Persistent avoidance of stimuli associated with the traumatic event(s), beginning after the traumatic event(s) occurred; (3) Negative alterations in cognitions and mood associated with the traumatic event(s), beginning or worsening after the traumatic event(s) occurred; (4) Marked alterations in arousal and reactivity associated with the traumatic event(s), beginning or worsening after the traumatic event(s) occurred.
In recent years, clinical research on PTSD has become a hotspot in psychiatry, psychosomatic medicine and clinical psychology fields. According to update of DSM-5 and new achievement of clinical research, this paper has analyzed to etiology and pathogenesis, clinical manifestations, diagnostic criteria, diagnosis and differential diagnosis, treatment, prevention and prognosis of PTSD.
[Key words] PTSD, DSM-5, Clinical research

1. 引言
创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)指因为受到超常的威胁性、灾难性的创伤事件,而导致延迟出现和长期持续的心身障碍。PTSD最初是用来描述各类创伤性战争经历后的种种结果,称为“战争疲劳”。后来发现,在个体经历威胁生命事件之后,都可能出现。其引发原因可以从自然灾害、事故、刑事暴力、虐待、战争等。这种压力即可以是直接经历,如直接受伤;也可以是间接经历,如亲眼目睹他人死亡或受伤。近年来,随着突发灾难性事件增多,创伤后应激障碍成为社会关注的重点。
PTSD作为一个诊断类别始见于美国精神病学会(American Psychiatry Association)1980年出版的《精神疾病诊断与统计手册》第3版(DSM-III)。在《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)和第4版修订版(DSM-IV-TR)中,PTSD有三大核心症状:创伤性体验的反复重现、持续的回避、持续的警觉性增高。在2013年5月出版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)中,将“持续的回避”分为两种:“持续回避与创伤事件相关的刺激”及“和创伤事件有关的认知和心境方面的消极改变”。因此,PTSD现在有四组核心症状。
PTSD总的患病率人口为1.0%-2.6%。大多数患者在遭遇创伤事件一个月后至半年内发病,可在一年左右治愈。少数可持续多年不愈,或转变为持久的人格改变。
2. 病因及发病机制
2.1 病因
2.1.1. 直接病因
异乎寻常的创伤性事件(如自然灾害和人为灾害:战争、严重事故、性侵害、目赌他人惨死、身受酷刑等)是本病发生的直接原因。这些应激源常引起患者的极度恐惧、紧张害怕、无助感等。
创伤性事件(Traumatic event)是指创伤幸存者遭遇真正的或者被威胁的事件:其一、对生命产生极大的威胁;其二、对躯体产生极大的伤害;其三、遭遇性暴力。
创伤性事件是创伤后应激障碍(PTSD)诊断的必要条件,但不是PTSD发生的充分条件,虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状,研究表明只有部分人最终成为PTSD患者。
2.1.2. 危险因素
许多变量影响到PTSD的发生,有关危险因素有:存在精神障碍的家族史与既往史、童年时代的心理创伤(如遭受性侵害、10岁前父母离异)、性格内向及有神经类型不稳定、创伤事件前后有其他负性生活事件、家境不好、躯体健康状态欠佳等。
一般认为,应激源的严重程度、暴露在精神创伤情境中的时间长短,威胁生命的密切程度以及人格特点、个人经历、社会干预与支持、躯体素质等是影响PTSD发病及病程的重要因素。
2.2 发病机制
PTSD发生的脑病理学机制是近年来国际研究的热点,目前研究比较多的主要集中在三个方面:一是PTSD的神经影像学的研究,二是脑电生理学的研究,三是神经内分泌研究。
2.2.1脑神经影像学特征
研究结果主要发现患者的海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶有某些异常,有学者提出PTSD的前额叶-杏仁核-海马环路。前额叶功能减弱时,对杏仁核的调节和控制作用减弱,导致杏仁核对恐惧性反应的过度增强,而海马本身的损害以及与前额叶、杏仁核之间联系的失调主要参与了PTSD患者的陈述性记忆的损害过程。
2.2.2脑事件相关电位特征
PTSD研究较多的是P300波,研究结果提示与PTSD情境依赖性的信息加工分离,对中性刺激的信号加工减低,但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下,对中性刺激的信息加工是加强的。
2.2.3神经内分泌特征  
应激状态下的神经内分泌变化错综复杂,目前比较肯定的有兴奋性氨基酸系统、GABA能抑制系统、胆碱能系统、多巴胺系统、神经甾体系统以及其他神经调质、神经肽Y、胆囊收缩素、物质P的参与,但主要是肾素-血管紧张素系统和HPA轴的激活,俗称应激系统。
近年来,也有学者从神经营养因子、免疫系统、遗传学等方面来总结创伤后应激障碍发生的生物学机制。神经营养因子方面,其产生与分泌的异常增加或减少可能是PTSD产生的重要机制;免疫系统方面,PTSD可能与免疫系统相关的蛋白质细胞的数量和功能变化有关。整合神经生物学与分子生物学表观遗传学蛋白质组学及分子影像学的成果将对PTSD的研究产生推动作用。
3. 临床表现
PTSD表现为在重大创伤性事件后出现一系列特征性症状,主要为四大核心症状群。
3.1重新体验症状群
PTSD最具特征性的表现是在重大创伤性事件发生后,患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现(病理性重现)。患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”,包括反复出现以错觉、幻觉(幻想)构成的创伤性事件的重新体验(flashback,症状闪回,闯入性症状)。此时,患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情景,重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。例如,曾有过直接经历四川“512”大地震的一位幸存者,某天当感觉到住房似乎有些震动时,他立刻匍匐在地,认为地震又出现了,惊恐万状地寻找掩身之处。
患者在创伤性事件后,频频出现内容非常清晰的、与创伤性事件明确关联的梦境(梦魇)。在梦境中,患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景,并产生与当时相似的情感体验。患者常常从梦境中惊醒,并在醒后继续主动“延续”被“中断”的场景,并产生强烈的情感体验。
患者面临、接触与创伤事件相关联或类似的事件、情景或其他线索时,通常出现强烈的心理痛苦和生理反应。事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种场景因素都可能促发患者的心理与生理反应。
3.2 持续性回避症状群
在创伤性事件后,患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场时间、地点、对话、活动、物体、情景,还包括有关的想法、感受和话题。多数患者往往不愿提及有关事件,避免相关交谈,甚至出现相关的“选择性失忆”。例如,一位直接参与青海玉树“414”大地震救援的特警,在确诊为PTSD患者后,在心理医生访谈时,对救援的细节无法清楚地表达。
在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程往往给当事人带来极大的痛苦。曾有在四川“512”大地震中的伤员,对媒体的多次采访表现出极度地厌烦。
对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一。患者似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。
3.3 认知和心境方面的消极改变症状群
在遭遇创伤性事件后,许多患者出现与创伤事件有关的认知和心境方面的消极改变,存在着“情感麻痹”的现象。从外观上看,患者给人以木然、淡漠的感觉,与人疏远、不亲切、害怕、罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。患者自己也感觉到似乎难以对任何事物产生兴趣,过去热衷的活动也无法激起患者的情绪,患者感到与外界疏远、隔离,甚至格格不入,难以接受或者表达细腻的情感,对未来感到心灰意冷,,听天由命,甚至觉得万念俱灰,生不如死,严重的则采取自杀行为。
3.4警觉性增高(易激惹)或反应性明显改变症状群 
不少患者则出现睡眠障碍(难以入睡、易惊醒)、易激惹或易发怒、容易受惊吓,难以集中注意力等警觉性增高的症状。并常有自主神经症状,如心慌、气短等。
一些患者甚至出现莽撞、为对他人或物体的言语或身体攻击、或自我伤害行为。
4. 诊断标准
DSM-5关于创伤后应激障碍的诊断标准如下:
(注:以下诊断标准适用于成人、青少年和6岁以上的儿童。对于6岁及以下的儿童,需参阅“6岁及以下儿童创伤后应激障碍”)。
A. 患者以下列一种(或多种)方式接触于真正的或者被威胁的死亡,严重创伤,或性暴力等创伤事件。
1. 直接经历创伤事件。
2. 亲眼目睹发生在他人身上的创伤事件。
3. 获悉关系密切的家庭成员或关系密切的朋友接触于创伤事件。
4. 反复经历或极端接触于创伤事件中的恶性细节中(如,急救人员收集尸体残骸、警察反复接触虐待儿童的细节)。
注:诊断标准A4不适用于通过电子媒体、电视、电影或图片的接触,除非这种接触与工作相关。
B. 在创伤事件发生后,存在以下1种(或多种)与创伤事件有关的重新体验症状:
1. 反复地、不自主地、和侵入性痛苦地回忆起这些创伤事件。
注:6岁以上的儿童,可能通过反复玩与创伤事件有关的主题或某方面内容来表达。
2. 反复做内容和/或情景与创伤事件相关的痛苦的梦。
注:儿童可能做可怕的梦但不能辨认其内容。
3. 出现分离反应(如,闪回),似乎创伤事件正在重现个体的感受或动作(这种反应可以连续出现,最极端的表现是对目前的环境完全丧失意识。
注:儿童可能在游戏中重演特定的创伤。
4. 暴露于象征或类似创伤事件某方面的内在或外界迹象时,出现强烈而持久的心理痛苦。
5. 暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时,出现显著的生理反应。
C. 创伤事件后开始持续地回避与创伤事件有关的刺激,出现以下1种或两种情况:
1. 回避或努力回避有关创伤事件或与其高度相关的痛苦记忆、思想、或感受。
2. 回避或努力回避能够唤起有关创伤事件或与其高度相关的痛苦记忆、思想、或感觉的外部提示(人、地点、对话、活动、物体、情景)。
D. 与创伤性事件有关的认知和心境方面的消极改变,在创伤事件发生后开始出现或加重,具有以下两种(或更多)情况:
1. 患者不能记起创伤性事件的某个重要方面(通常是由于分离性遗忘症,而不是诸如脑损伤、酒精、毒品等其他因素所致)。
2. 对自己、他人或世界的持续性夸大的消极信念与预期(如“我很坏”、“没有人可以信任”、“世界是绝对危险的”、“我的整个神经系统永久地损坏了”)。
3. 由于对创伤事件的起因或结果抱有持续性的认知歪曲,导致患者责怪自己或他人。
4. 持续的消极情绪状态(如,害怕、恐惧、愤怒、内疚、或羞愧)。
5. 明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加。
6. 有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。
7. 持续性地难以体验到积极情感(如,不能体验幸福、满足或爱的感受)。
E. 与创伤事件有关的警觉性或反应性有显著的改变,在创伤事件发生后开始或加重,表现为下列2项(或更多)情况:
1. 激惹行为或易发怒(在很少或没有挑衅的情况下),典型表现为对他人或物体的言语或身体攻击。
2. 莽撞或自我伤害行为
3. 高度警觉。
4. 过分的惊吓反应。
5. 难以集中注意;
6. 睡眠障碍(如,难以人睡,或睡得不深,或睡眠不安)。
F. 病期(诊断标准B、C、D、E)超过1个月。
G. 此障碍产生了临床上明显的痛苦,或导致社交、职业、或其他重要功能方面的缺损。
H. 此障碍并非由于某种物质(如,药物、酒精)所致的生理效应或者其他躯体情况。
标注是否是:
伴分离症状:个体的症状符合创伤后应激障碍的诊断标准。此外,作为对应激源的反应,个体经历了持续性或反复性的下列症状之一:
1. 人格解体:持续地或反复地体验到自己的精神过程或躯体脱离感,似乎自己就是一个旁观者(如,感觉自己在梦中,感觉自我或身体的非现实感,或感觉时间过得非常慢)。
2. 现实解体:持续地或反复地体验到环境的不真实感(如,个体感觉周围的世界是虚幻的、梦幻般的、遥远的或扭曲的)。
注:使用这一亚型,其分离症状不能归因于某种物质(如,与毒品有关的失忆、酒精中毒的行为)的生理效应或其他躯体情况(如,复杂的局限性癫痫发作)。
标注如果是:
伴延迟性发作:如果遭遇创伤事件后至少6个月才完全符合诊断标准(尽管有些症状可能立即出现)。
5. 诊断与鉴别诊断
5.1 诊断要点
DSM-5的创伤后应激障碍的诊断要点特别指出符合“经历创伤事件”的标准(A1至A4),取消原DSM-IV-TR中的A2标准:“此人的感受包括强烈害怕、无助感或恐怖感受”。将原本PTSD三个核心症状群共17项,修正为四个核心症状群共20项。其中,“持续地重新体验”仅是症状文字修改及注明(notes)六岁以上孩童与成人症状的不同;而“回避及麻木症状”在六岁以上族群分成“C:持续回避与创伤事件相关的刺激”及“D:和创伤事件有关的认知和心境方面的消极改变(( negative alterations in cognitions and mood)”,且增加症状的项目;原来的“警觉性增高”主要症状则加入一项“鲁莽或自我伤害行为” (reckless or self-destructive behavior)。所以,诊断要点归纳如下:
1、暴露于某一创伤应激事件;
2、有持续地重新体验的症状;
3、持续回避与创伤事件相关的刺激;
4、和创伤事件有关的认知和心境方面的消极改变
5、有警觉性增高的症状;
6、症状持续时间至少一个月;
7、有明显的痛苦或社会功能障碍。
5.2 鉴别诊断
创伤后应激障碍发生在重大创伤性事件之后,具有相对特征性的临床特点(四大核心症状群),诊断检查时如能较为全面细致,不易误诊、漏诊。根据DSM-5的说明,PTSD的鉴别诊断包括:
5.2.1适应障碍(Adjustment disorders)
适应障碍是一种短期的和轻度的烦恼状态及情绪失调,常影响到社会功能,但不出现精神病性症状。在适应障碍中,应激源可以是任何类型,而不仅仅是诊断PTSD所使用创伤性事件。在临床中,有的患者在遭受重大创伤性事件后,虽有明显的精神症状和强烈的精神痛苦,但不能完全符合PTSD的诊断标准;也有患者从症状、病程及严重度方面都符合PTSD的相应标准,但诱发事件属于一般应激性事件,如失恋或被解雇等。上述两种情况均不应该诊断为PTSD,而应考虑为适应障碍。
5.2.2其他创伤后障碍和疾患(Other posttraumatic disorders and conditions)
创伤后障碍包括由于明显的创伤事件导致的急性应激障碍(ASD)、短暂精神病性障碍(BPDMS)和创伤后应激障碍(PTSD)。
在遭遇创伤事件后的一个月内,如果出现重新体验、回避、认知和心境方面的消极改变和警觉性增高四大核心症状的一种或几种,但没有明显的精神病症状,可以考虑是急性应激障碍。如果出现明显的精神病症状,可以考虑是短暂精神病性障碍。如果创伤事件发生在一个月以上,出现四大核心症状,无论有无明显的精神病症状,都要考虑是创伤后应激障碍。
个人遭遇创伤性事件后的的精神病理学并不一定都要归因于创伤后应激障碍。如果患者的临床表现符合另一钟精神障碍的标准,则应诊断为其他相应的精神障碍。
5.2.3 急性应激障碍 (Acute stress disorder)
急性应激障碍(ASD)是由于突然而来且异乎寻常的强烈应激性生活事件所引起的一过性精神障碍。ASD的一些临床症状与PTSD极为相似,与PTSD的主要区别在于起病时间和病程。ASD起病在创伤事件发生的3天后至4周内,病程短于4周。症状持续超过4周时,应将诊断改为PTSD。
5.2.4 焦虑障碍与强迫性障碍(Anxiety disorders and Obsessive-compulsive disorder)
患者有持续性警觉增高和自主神经系统症状出现时,应与焦虑障碍相鉴别。焦虑障碍往往对自身健康过分忧虑,躯体主诉较多,甚至有疑病倾向,而无明显精神创伤发病因素。
强迫性障碍患者可表现反复出现的强迫性思维,但往往表现出不适当性且病前无异乎寻常的生活事件,因此与PTSD不同。
5.2.5 重度抑郁障碍(Major depressive disorder)
患者有兴趣下降、与他人疏远隔离、感到前途渺茫等表现,也有悲伤的体验,“触景生情”的类似回忆,情绪变化等表现。但重度抑郁障碍不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆与梦境,也没有针对特定主题或场景的回避。抑郁障碍的抑郁心境涉及面广,包括平时的兴趣、日常喜好、个人前途等方面。消极、自卑或自杀企图也常见。
5.2.6 人格障碍(Personality disorders)
人格障碍是指患者的内心体验和行为显著偏离正常,形成了特有的持久的行为模式,对环境适应不良,常影响其社会功能,甚至与社会发生冲突,给自己或社会造成恶果。人格障碍并无PTSD的核心症状。个体遭遇创伤时间后可以出现人际交往困难,这是PTSD的表现,并非人格障碍。
5.2.7 分离障碍(Dissociative disorders)
分离障碍曾称“癔症”或“歇斯底里症”,是一类由精神因素,如生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示和自我暗示,作用于易患个体引起的精神障碍。分离障碍的类型包括分离性身份障碍、分离性遗忘症、人格解体/失实障碍等。这些类型都可能与创伤性事件有关或无关,也可能出现或者不出现PTSD的核心症状。当全部符合PTSD的诊断标准时,可以诊断为“PTSD伴分离症状”亚型。
5.2.8 转换性障碍(Conversion disorder)
转换障碍也称为功能性神经症状障碍(functional neurological symptom disorder),通常在应激或创伤后反复发作,躯体出现自主运动或感觉功能改变,但并不能用生理病理或其它精神疾病解释此躯体改变,常常与分离症状相伴随。个体遭遇创伤后的悲痛而出现一些躯体症状,可能提示有PTSD,而不是转换性障碍。
5.2.9 精神病性障碍(Psychotic disorders)
PTSD的重新体验(flashback)并非精神病性障碍出现的幻觉、错觉和其他知觉障碍。精神分裂症,、暂的精神病性障碍和其他精神疾病患病前并无异乎寻常的创伤性体验,且伴随症状各不相同,故不难与PTSD偶发的幻觉、错觉相鉴别。
5.2.10 创伤性脑损伤(Traumatic brain injury)
在诊断PTSD诊断时需排除器质性的问题,要注意在遭受创伤性事件时是否有头部外伤。遭遇创伤性事件后的头部外伤可能出现创伤性脑损伤,此时也可以出现PTSD的症状。有头部外伤史的患者,应进行头颅CT或核磁共振成像检查,以明确有无创伤性脑损伤。
6. 治疗
6.1 心理治疗
各种形式的心理治疗在PTSD都有应用的报道。对于急性PTSD主要采用危机干预的原则与技术,侧重于提供支持,帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应,鼓励病人面对事件,表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助病人认识其所具有的应对资源,并同时学习新的应对方式。治疗中不仅要注意PTSD的症状,还要识别与处理好其他并存的情绪,如:相当比例创伤性事件的幸存者有强烈的内疚与自责。及时治疗对良好的预后具有重要意义。
慢性和迟发性PTSD治疗中除采用特殊的心理治疗技术外,为患者及其亲友提供有关PTSD及其治疗的知识也很重要,还需要注意动员患者家属及其他社会关系的力量,强化社会支持。
6.1.1 行为治疗与认知行为治疗
心理治疗的效果较为公认的是针对焦虑症状的处理的行为疗法和认知行为疗法。
针对焦虑症状的处理是教给患者各种技巧,更好地应对PTSD症状。主要的行为治疗技术有肌肉放松训练、呼吸放松训练和生物反馈治疗。暴露疗法是让患者面对与创伤有关的特定的情境、人、物体、记忆或情绪,暴露可以通过想象实现,也可以是真正进入某种情境、如在车祸后重新乘车或驾驶车辆。反复的暴露可以使患者认识到他或她所害怕和回避的场所已经不在危险,假如患者能够坚持足够长的时间不逃避、害怕的情绪就会逐渐消退。但要注意避免继发性伤害。
PTSD的认知行为治疗是来自对焦虑障碍的治疗方式改进。学习理论结合了经典的和操作性条件理论来解释创伤后应激障碍的形成和保持。认知理论进一步对学习理论作了补充,目的是解释为什么个体感知到威胁与真实的威胁相比更能触发PTSD的症状。个体对创伤性事件的认知方式是认知行为治疗的焦点。附加的干预措施如复写技术训练或独立判断训练,可用来治疗难治性症状或为个体的恐惧和焦虑提供更合适的反应。具体技术可以为暴露疗法。通过反复的重复暴露于与创伤事件有关的产生恐怖的过程,使个体的焦虑可以成为一种习惯,而焦虑出现之前的触发因素则可能丧失作用。通过认知治疗改善患者否认回避现实的错误行为方式,提高适应能力。治疗时既要尽量消除应激事件的影响,也要注意改造患者不良的个性特征。
认知行为治疗也是通过改变患者各种不合理的假设、信念,以促进改善其情绪和行为适应功能。在PTSD相当比例的创伤性事件的幸存者中均有强烈的自责,如被强奸的幸存者可能责怪自己不够小心,灾害的幸存者可能感到自己未能尽力,对亲友的伤亡负有责任。如采用正性思维(用积极的想法替代消极的想法)、自信训练(学会表达感受、意见和愿望)、想法终止(默念“停”来消除令人痛苦的想法)。
6.2.2 眼动减敏及重整法
眼动减敏及重整法(Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR),是一种可以在短短数次晤谈之后,便可在不用药物的情形下,有效减轻心理创伤程度及重建希望和信心的治疗方法。可以被减轻的心理创伤症状包括“长期累积的创伤痛苦记忆”、“因创伤引起的高度焦虑和负面的情绪”,及“因创伤引起的生理不适反应”等。因接受EMDR治疗而可以建立起的正面效果,则包括“健康积极的想法”及“健康行为的产生”等。
EMDR技术包括睁眼想象暴露于创伤性事件,治疗过程中有与创伤性事件相关的认知和情绪刺激性语言,伴随着持续性的视觉眼跟踪运动。有种假说认为,快速眼扫描运动可以产生一种拮抗恐惧状态,因此具有与系统脱敏中放松练习相对等的作用。
在美国,目前EMDR主要用于单一因素(暴力、强奸、车祸等)所致的PTSD,对复合因素(如战争、灾害等)所致的PTSD,一般不采用。
6.1.3 心理动力学疗法
PTSD的心理动力学治疗方法是通过对焦虑抑郁障碍的治疗中改进而来的。Horowitz认为应激反应分为3个阶段:①初始阶段,特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤怒、伤心和悲痛而出现过度换气;②否认阶段,特征为对创伤事件强制性回忆的防御,受害者对创伤性事件的记忆缺损,对创伤事件的线索不予注意并以幻想来抵消创伤性事件的真实性;③强制阶段,特征为高度警觉,过分惊吓,睡眠和梦的障碍,强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和迷惑。若这3个阶段未完成,则可出现PTSD。他提出了一个简短的心理动力学治疗模式,治疗是为了发动患者的适应阶段,其目标是否定强制阶段;治疗的有效性取决于对创伤事件的再解释。
6.2 药物治疗 
药物治疗是PTSD的重要治疗手段之一。理想的药物治疗是能够消除PTSD的四大核心症状,但目前尚无药物对PTSD的各组症状都能产生满意疗效。目前多数关于PTSD的药物治疗,还是使用抗抑郁剂和抗焦虑剂。也就是对症治疗。
药物治疗对PTSD病人至少有三种潜在的好处:改善症状、治疗共病疾患、减轻那些干扰心理治疗和/或日常功能的相关症状。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)抗抑郁药疗效和安全性好,不良反应轻。被推荐为一线用药。其他新型抗抑郁药和非BZ类抗焦虑药疗效较好,不良反应轻,是治疗PTSD较有前途的药物。TCAs和MAOIs疗效肯定,但不良反应较多,应用要谨慎。
各类抗抑郁剂的报告最为多见。除改善睡眠、抑郁焦虑症状外,抗抑郁剂能减轻闯人性回忆和回避症状。综合有关文献,单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁剂对闯人性回忆与噩梦疗效较显著,五羟色胺再摄取抑制剂对回避与麻木效果较好。尚无药物对PTSD的各组症状都能产生满意疗效。在运用抗抑郁剂治疗PTSD时,剂量与疗程同抗抑郁症治疗,治疗时间和剂量都应充分。有人建议缓解后还应给予1年维持治疗。
由于各种药物的作用机制不同,一种药物治疗无效时可选用其他药物治疗,并给予合适的疗程和剂量。根据患者症状特点,其他可以考虑选用的药物包括:抗焦虑剂、抗惊厥药、抗痉挛药、锂盐等。除非患者有过度兴奋或暴力性的发作,一般不主张使用抗精神病药物。
6.3 心理治疗合并药物治疗 
PTSD的首选治疗尚无一致意见,比较肯定的是心理治疗合并药物治疗的效果更佳,有文献报告有效率达70%,PTSD患者往往感到外部世界不安全、不可预测、无从把握。因此,稳固的治疗关系在PTSD治疗中格外重要。如果心理治疗者考虑在治疗中合并用药,最好在治疗疗的计划阶段就与患者讨论有关问题。对于服药,不同患者可能会赋予其完全不同的意义,做出不同的反应。有的认为服用精神科的药是种耻辱,有人会觉得医生用药应付他,有人认为医生开药是心理治疗无法收效的不得已之举。这些情况都值得考虑,治疗者也确有必要自我审视,明确自己开处方时的真正动机和意义。
需要强调指出的是,当PTSD患者的抑郁和/或焦虑症状非常严重时,首先要用药物进行抗抑郁和/或抗焦虑。因为在此刻,任何心理行为治疗的方法都不会奏效,其原因在于患者本身无法接收心理行为治疗。当患者的抑郁和/或焦虑症状明显减轻后,心理行为治疗的方法才会有疗效。
认识评价治疗手段对患者的意义与认识评价症状一样重要。忽视这一方面,难以维持良好的治疗关系和保证积极的治疗进程。
6.4 其他辅助治疗
6.4.1 家庭治疗
通过家庭治疗的相关原则,加强或重建PTSD患者社会支持系统,改善患者生活环境的心理支持条件,如通过疏泄、解释、支持、鼓励、指导等帮助患者摆脱阴影,尽快缓解症状,从痛苦中走出来。

6.4.2护理措施
包括安全和生活护理、心理护理、康复护理等。给PTSD患者提供安静舒适的环境,减少外界刺激;建立良好的护患关系,用支持性言语帮助患者渡过困境;帮助康复期的患者人认识和正确对待致病因素和疾病性质,克服个性缺陷,掌握疾病康复途径,从而提高自我康复能力。
6.4.3 健康教育
使PTSD患者和家属对应激及应激障碍的发生有正确的认识,消除模糊观念引起的焦虑、抑郁。应帮助患者和家属学习疾病知识,以免担心疾病会演变成精神病。使家属理解患者的痛苦和困境,既要关心和尊重患者,又不要过分迁就或强制患者。协助患者合理安排工作、生活,恰当处理患者的人际关系,并教会家属正确帮助患者恢复社会功能。
7. 预防
由于PTSD是延迟性反应,在创伤早期往往不能引起重视。因此,专业人员应有足够的估计。在很多情况下,对经历重大创伤者进行早期干预是非常有意义的。危机干预侧重于提供支持,帮助患者接受所不幸与自身的反应,鼓励面对、表达和宣泄,帮助患者尽可能利用资源,同时学习新的应对方式,并帮助解决实际存在问题。
但是,不同人群、不同个体、不同应激事件所致PTSD的患病危险性不完全相同,并且PTSD会阻碍儿童心理正常健康发展。PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等精神疾病,也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。共病抑郁增加了患者的自杀危险,PTSD的自杀率为19%。目前的研究表明,PTSD的心理危机干预效果不肯定,其可能的影响因素有:缺乏PTSD危机干预的经验,即干预技术不成熟,对不同的创伤选择的干预措施不恰当;对PTSD干预效果评定项目不全面,PTSD存在共病,评定不应局限于PTSD的特征症状的消失或减少;心理治疗受医患关系的影响而效果不同;有待于研究新的更有效干预技术。
应激预防训练是一个较好的方法。这种方法包括一个教育阶段和一个应对技能阶段。教育阶段使个体认识到治疗的合理性,并在开始治疗时建立信心以及与治疗者的良好关系。应对技能训练包括松弛技术训练、用于抵消负性思维反刍的思维中断技术,及用自我对话叙述法以提高自我评价和自我控制。
8. 预后
一般而言,大约有50%的PTSD患者在三个月之内复原。另有文献指出,约有30%的患者可以完全康复,40%患者持续有轻微症状,20%患者有较严重的症状,10%症状持续不会改善甚至更恶化。

【参考文献】
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12. Matthew J. Friedman (2013). PTSD: Pharmacotherapeutic Approaches. FOCUS (J), 11(3): 315-320
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15. Vasiliki Michopoulos, Alex O. Rothbaum, Tanja Jovanovic, et al (2015). Association of CRP Genetic Variation and CRP Level With Elevated PTSD Symptoms and Physiological Responses in a Civilian Population With High Levels of Trauma. American Journal of Psychiatry (J), 172(4): 353-362


——(原载《国际中华应用心理学杂志》2015年第12卷第1期)


提示: 本博文来自于 Psychology 版



2015-04-15 23:25:41

主题: 德国客机坠毁事件引发的心理疾患问题
德国客机坠毁事件引发的心理疾患问题 

Jet Crash Raises Questions on Mental Illness Risks


德国之翼(Germanwings)客机坠毁事件引发了公众对心理疾患及其影响的讨论。当局称,据信故意让客机坠毁在阿尔卑斯山的副驾驶安德烈亚斯·卢比茨(Andreas Lubitz),向德国之翼隐瞒了他患有心理疾患的事实;早在拿到飞行员执照前,他就因有“自杀倾向”而接受过治疗;调查人员在他的公寓里发现了抗抑郁药。

韦尔·康奈尔医学院(Weill Cornell Medical College)临床精神病学教授理查德·弗里德曼(Richard Friedman),将回应读者提出的与精神疾患及其风险有关的问题。

 
问:大部分自杀者都患有抑郁症吗?自杀和抑郁症是什么关系?

答:心理验尸研究表明,超过90%的自杀者被诊断为患有存在治愈可能的心理疾病,大多是抑郁症——常常涉及酗酒或者药物滥用。精神分裂症以及分裂情感性障碍等精神障碍,也会加大自杀的风险。

问:抗抑郁药物只能治疗抑郁症吗,还是说也可以治疗其他疾病?

答:抗抑郁药物能有效治疗包括抑郁症和焦虑症在内的多种精神障碍,其中焦虑症又包括强迫症、恐慌症、泛焦虑症等。抗抑郁药物还被用于治疗患有某种人格障碍的患者,比如可能会出现抑郁症状的边缘性人格障碍患者。

问:谋杀多人者和自杀者通常都患有抑郁症吗?他们的罕见行为和精神障碍之间是否存在某种规律?

答:谋杀多人者通常是独来独往、心怀怨恨的年轻男性,而且常常患有精神疾病。杀人后自杀者似乎应该被归入另外一个群体。杀人后自杀的行为非常罕见,每年的发生率在十万分之零点二到十万分之零点三之间。大部分施害者是男性(40至50岁),通过心理验尸可以确定,抑郁症是他们最常患有的精神疾病。杀人后自杀者杀的通常是跟他们很亲近的人(配偶,父母或者孩子),其动机通常是复仇。

问:自杀的念头有多常见?有没有可能预测谁真的会自杀?

答:自杀的念头在一般人群中可能相当常见,在患有抑郁症等精神障碍的人群中则愈发常见。我们知道,患有情感障碍、年龄偏长或者性别为男等因素与自杀风险之间存在明显的关联,但大部分具有这些特征的人并不会自杀。因此,实际上很难预测谁会自杀。

问:你是否担心这件事及相关新闻报道会让抑郁症患者进一步被妖魔化。

答:我一直有这样的担忧。要知道,绝大多数暴力行为的实施者都是受控于正常人类情感的普通人,但可怕的极端案例——比如这件事——会让人错误地认为精神疾病患者很危险。毫无疑问,与没有精神疾病的人相比,患有某些严重精神疾病的人伤害自己或者他人的风险偏高一些,但绝对风险是很低的。

问:抑郁症真的能被治愈吗?

答:抑郁症往往是慢性病,具有复发和再发的特点,但同时它绝对是可治疗的。抗抑郁药物和心理疗法不仅可以有效应对抑郁症的急性发作,而且可以防止抑郁症的复发。

问:双相障碍患者常常企图自杀?

答:是的。据估计,双相障碍患者每年自杀的概率为0.4%;相比之下,一般人的概率约为0.014%。因此,双相障碍患者的自杀风险约为一般人的25倍。

问:截至目前,有没有充分的科学证据能够证明,抑郁症或其他精神疾病的病因主要跟遗传因素有关,或者主要跟环境因素有关?

答:最好这样理解,抑郁症的起因是环境压力和遗传因素之间复杂的相互作用。遗传风险很高的人,只要有一点点的情感压力,就有可能患上抑郁症。遗传风险很低的人,只有在承受极大压力的情况下,才有可能患上抑郁症。




提示: 本博文来自于 Psychology 版



2015-04-15 23:23:40

主题: 在性欲拉锯战中寻找爱情的平衡点
【在性欲拉锯战中寻找爱情的平衡点】

 
我想方设法把三个孩子支出门,让他们忙活别的事去,好和妻子享受一下二人时光。机会难得,我跟卡伦说,我们别再浪费时间啦,直奔卧室是正经。

她却拒绝了我,还反问道:“你们男人满脑子都是做爱,还怎么做事啊?”

当然我也不是想不出辩解之辞,只是我很清楚她意不在此。我们结婚已经15年,生养了三个女儿。

此外,卡伦是一名繁忙的妇产科医师,还兼职犹太教的割礼执行人(mohel)。我们平时几乎没什么机会做爱。卡伦对此更是兴趣缺缺。

有个结婚比我早得多的朋友曾经告诉我,在婚姻当中,激情有可能褪去,但爱情却未必如此。这可是多年来始终如胶似漆宛如新婚的夫妇的经验之谈。
 
我觉得简直难以置信。对于当时还是单身,正满心期待寻找爱侣的我来说,爱和性这两者根本就是密不可分的,其中之一穷途末路而另一个却渐入佳境这种事情,完全超出了我能想像的范围。当我自己的婚姻步入第15个年头之时,我仍然觉得恰到好处的欲火更有助于爱情的蒸蒸日上。

卡伦不像我这样关注这两种相生相伴的情绪之间的纠葛。每天上班时她的患者都跟她抱怨生活的艰难让她们“性味”索然,这进一步坚定了她的立场。

在那些女人以及我的妻子看来,性爱需要完美的“天时地利人和”,缺一不可。譬如,我妻子要求的条件是:工作顺利,孩子不需要她操心,房间整洁干净,室温介于华氏76至84度(即24至29摄氏度)之间,以及民主党至少控制着一个政府部门。

患者们也曾问她有没有什么药可以让她们忽视这些外部因素,重新点燃最原始的欲望。而卡伦只能帮她们评估一下忧虑的严重程度,并尝试提供解决方案,但她自己也清楚世上没有这样的灵丹妙药,她唯一能做的就是与她们同病相怜。

于是,她回到家跟我说,我们家的情况实在太正常不过,我只需要像其他所有欲求不满的已婚男人一样管好自己过度兴奋的下半身就行了。

再然后,我们得知她患上了帕金森氏症(Parkinson’s)。

突然之间,我们被推到了一个严峻得多的新挑战面前,性欲不对等什么的在它面前完全不值一提。在此之前,我们向往中的未来35年的生活是:卡伦在她喜欢的工作岗位上愿意工作多久就多久,等我们退休了就去旅行,并从事新的爱好。

如今,这幅美好愿景却被一幅惨兮兮的境况取代:她不得不早早离开心爱的工作,退休生活中财务问题频出,不断地看医生,还有无法确定的健康状况。

对此,我们做出的第一个调整是尝试活在当下,享受每一天。我们花了几个月的时间寻找合适的药物和剂量,卡伦的帕金森氏症尚处于早期,还可以控制,没多久,她天生的乐观情绪就又重新占了上风。

眼下,她仍过着与以往一样的生活,只不过需要保守一个小秘密(以免吓到别人或损害到她的职业生涯),并每天服药。

那些药物给我们的生活带来的改变比帕金森氏症还要大。

治疗帕金森氏症的药物最常见的潜在副作用之一是强迫行为。有时候,这足以毁掉一个人,例如,它可能让曾经稳重保守的社区成员痴迷赌博直至输光自己毕生的积蓄,或者化身购物狂魔买得自己倾家荡产。

值得庆幸的是,我妻子倒是没有出现上述那些副作用。她的问题是性欲亢奋。

这件事是慢慢露出端倪的。有一天,我照例精心安排好了一个浪漫之夜,也做好了被拒绝的心理准备,结果她一口答应了。这种积极的回应令我大受鼓舞,没过几天,我故伎重演,又一次得手了。

不久,我发现她完全不再拒绝我。再然后,逮着机会就建议我们往卧室跑的人变成了她。

事实上,她的态度已经不是提议,而是坚持要求了。与我温柔、充满希冀的心血来潮不同,她开始迫切地、频繁地需求性爱,甚至在一些我从来不敢尝试的场所也如此。

从前她做爱时要求的那些苛刻条件也放宽了很多。现在,只要工作尚保得住,孩子们还有口气儿,房子没塌,气温在华氏0至104度(零下18至40摄氏度),还有民主党控制着至少一个政府部门就行了。这些事情同时发生的几率还是挺高的。

我对我们的性生活重获新生欣喜若狂,卡伦也有同感。她不断地跟我说能回到享受性爱的世界里是多么开心。

她再也无法与她那些性冷淡的患者产生共鸣,不过,她很好奇能否将自己正在服用的这种药物作为非正式春药开给患者——它是用来治疗不宁腿综合征(restless leg syndrome)和帕金森氏症的。但医德不允许她这样做。

与此同时,卡伦的帕金森氏症不断恶化,以至于她不得不加大药量。我不知道这是否也增强了她对性的痴迷与执着。

这个答案在一星期后揭晓了——她突然没头没脑地向我问出了几年前的那个一模一样的问题,只是这次她的语调完全不同,表达的意思也截然相反。

她没有像过去那样满含着对男性行为的困惑和不屑一顾,反倒是带着感同身受的同情和哀怨:“你们男人满脑子都是做爱,还怎么做事啊?”

也就是从这时候起,我开始力不从心。也不知道是因为她需索无度,还是因为我的性欲随着年龄而衰退了,又或者是因为心理压力(我知道如果我不能满足她,她将不得不换用可能造成更糟糕副作用的其他药物),总之,我无法一如既往地取悦她了。性爱好像更多地成了一种义务,而不是快乐。我开始想方设法地逃避它。短短两年之内,我们的角色已经完全反转。

或许,如果可以像往常一样寻求朋友们的支持,并与家人谈论这些问题,我可能还能挺过这一关。但是,我们都害怕被人察觉,只好对一切守口如瓶。我只能硬着头皮坚持下去。

因此我向医生求助,想让他给我开点伟哥(Viagra)或希爱力(Cialis),但他不愿给一名本来挺健康的52岁男性开治疗勃起功能障碍的药物。除此之外,他还说,在他认为根本没必要用药的情况下,他没法确定哪种药最适合我。

他询问我们性生活的频率。我告诉他一周9至12次。

“哦,”他说,“我之前没有意识到问题有这么严重。”他在处方里写下了所有我可以选用的药物,并让我回头告诉他哪种药的效果最好。

当夫妻一方罹患帕金森氏症时,另一方也会受到它的影响,这种事大家都能理解。但我们万万没有想到,我得依靠药物的帮助来应付我妻子的药物副作用。她说这全怪她那亢进的性欲。看来我们必须得放弃一些东西了。

于是,我们公开了保守了两年的秘密:她的诊断结果。卡伦认定,虽然公开病情或许会让她丢掉工作(当然,还要忍受所有关于“患帕金森氏症的割礼执行人”的笑话),但这些后果总不会比生活在我们自己创造的这个自欺欺人的肥皂泡里更糟糕。

卡伦不再隐瞒。当她向人们说起自己的病情时,所有人都报以同情和支持,这促使她将自己的强迫行为转向了更有意义的事情:为帕金森氏症的研究筹款和宣传。

她的这项新事业促使我们建立了一个名为“笑到浑身发颤”(Shaking With Laughter)的基金会(还开玩笑说我负责“笑”,她负责“浑身发颤”),并在四年期间为帕金森氏症的研究筹集了近70万美元的资助。

在卡伦公开病情三年后,她从医疗岗位上退休,现在我们合作操持基金会的事务,建立了一种全新的伴侣关系。

结婚25年后,我们的性生活终于慢慢恢复到已婚数十年的夫妇中更常见的互动模式,不像是刚结婚的小夫妻了。

帕金森氏症仍在无情地继续恶化。新的事业部分转移了卡伦对性爱的兴趣,她身体上并发症的不断进展也从很大程度上缓和了她对性爱的需求。

去年,我们成了空巢老人。很久以前,我曾设想过到这时候我们就结伴旅行,重燃爱欲之火。如今,我的性欲虽已没有卡伦确诊之前强烈,但总算又比她略高些了。

我觉得这样还不错,甚至有些感激这几年充满青春欲念的插曲。我们分别体验了爱欲需求的两个极端,这些难得的机会让我们得以对性欲差距这一常见现象抱有了更多的理解和认同。

最后,还是我那个结婚多年的朋友说得好:激情或有限度,爱情却可以长青。



提示: 本博文来自于 Sex 版



2015-04-09 00:13:47

主题: 药物治疗中女性的感受——多愁善感不是病
【药物治疗中女性的感受——多愁善感不是病】


女性往往情绪化。通过进化的设计,我们天生对环境敏感、能感同身受地理解孩子的需求、能直观地感知伙伴的意图。这是我们自身和后代生存的基本要素。有些研究显示,与男性相比,女性往往更擅长表达自己的感情。因为女性大脑发育的过程中,有更多容量留给了语言、记忆、听觉和观察他人的情绪。

这些是植根于生物学的观察结果,并不是为了迎合任何女权主义或反女权主义的思想。但是,它们的确产生了一些社会影响。女性的情绪是健康而非疾病的标志,是力量的来源。但是,我们经常面临需要控制情感的压力。人们叮嘱我们要为自己的眼泪道歉、要克制愤怒,而且要担心被人形容歇斯底里。

制药行业利用了这种恐惧,在日间脱口秀节目和杂志上投放了大量针对女性的广告。目前,服用精神药物的美国人比以往任何时候都多,而且根据我的经验,他们的服药期限也远远超过了预期的时长。过去20年,抗抑郁和抗焦虑药物的销量一直在激增;最近,抗精神分裂药安律凡(Abilify)的销量超过了这两者。它是美国所有药物,而不仅仅是精神药物中销量最高的。

作为一个行医20年的精神科医生,我必须告诉你,这简直是疯了。

如今,美国至少有四分之一的女性都在服用精神药物,而男性仅有七分之一。女性被诊断患有抑郁症或焦虑症的可能性几乎是男性的两倍。对于很多女性来说,这些药物极大地提高了她们的生活品质,但对另一些人而言却并无必要。医生开的精神药物越来越多,开药的往往是其他领域的医生,这创造了一种新常态,鼓励更多女性去寻求化学支持。一名女性是否需要这些药物,应该是一个医疗决定,而不是对同辈压力和消费主义的回应。

这种用药的新常态不符合女性动态的生物学属性;大脑和身体的化学物质原本就应该波动不定。为了简化问题,请想象血清素是产生“一切都很好”这种感觉的大脑化学物质。如果它的水平太高,人们就会什么都不在意;如果太低,那么一切似乎都是需要解决的问题。

在月经即将到来的日子里,女性的情绪敏感度会提高,女性可能更容易受到外部影响,更焦躁或更容易感到不满。我告诉我的患者,这个阶段产生的想法和感觉是真实的,或许应该重新评估她们在一个月的其他时间里忍受的事情——那个时候,她们的荷尔蒙和神经递质所处的水平,更倾向于促使她们迁就他人的诉求和需要。

最常见的抗抑郁药——这些药也用于治疗焦虑症——是选择性血清素再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,简称SSRI),它能强化血清素的输送。SSRI让你感觉“一切都好”。但太好也不是好事,较多的血清素可能会让你更加冷静、抑制恐惧感,但也可能会让你变得麻木,身体和情感上皆是如此。这些药物经常会压抑女性对性生活的兴趣。SSRI倾向于钝化消极情绪,而非激发积极情绪。在服用SSRI时,你可能不会面带笑容地四处蹦跳,而只是会变得更加理性,不那么情绪化。一些服用SSRI的人也曾透露,其他许多人之常情也减少了,诸如同理心、恼火、悲伤、性梦、创造力、愤怒、哀痛、担忧,以及自身情绪的表达。

很明显,有些情况是需要精神药物的。问题是,有太多真正患病的人仍未得到治疗,这多半是因为社会经济因素。那些并非真正需要这些药物的人,则试图通过服药,让自己对一系列反常的压力来源做出正常的反应,诸如严重缺乏睡眠、阳光、营养、运动和眼神接触——这对人类这种社会性灵长目动物至关重要。

如果女性的血清素水平一直处在人为提高的状态,她们可能就会丧失情绪的敏感度及其自然波动,进而形成一种更男性化的、平稳的激素平衡。这种情绪上的钝化,会促使女性做出通常被男性认可的行为举止,例如表现得无坚不摧,这种姿态可能有助于女性在男性主导的商业领域向上走。灵长目动物的研究表明,SSRI能增强社会支配行为,提高动物在社会阶层中的地位。

不过,这么做要付出什么代价?有一个患者曾经流着泪从办公室打电话给我,说她需要加大抗抑郁药的剂量,因为她不能在工作场所让人看到自己哭。我们分析了她伤心的原因——她的老板在她的下属面前揭她的丑并羞辱了她——随后得出结论,她需要做的是冷静地对抗,而不是服用更多药物。

通过病例审阅可以明显看出,相比之下,医生给女性患者开精神治疗药物的可能性更大,尤其是35岁到64岁的女性。对于这个年龄段的一些女性来说,她们的更年期症状听起来可能很像抑郁症,而且爱哭是普遍现象。哭泣不全是因为悲伤。当我们感到恐惧或受挫、目睹不公,或是被人类的苦难深深触动时,我们都会流泪。此外,有些女性格外爱哭。这并不意味着我们感情脆弱或处于失控状态。高剂量的SSRI让哭泣变得困难,它们还会让人更加冷漠和无动于衷。只有我们感到不舒服,或意识到什么地方不对劲,才会做出改变;我们通过感知来判断对错。如果药物让人变得漠然,对任何人都没好处。

如果我们服用了过量的药物,我们的情绪就会是人造的。为了个人的成长、美满的婚姻,以及更加和平的世界,我们需要的是更多的同情、悲悯、接纳、情绪和脆弱,而不是更少。

我们不能再把我们的悲伤和焦虑归为不适症状,而是应该把它们当做一种健康的适应性生理现象。 




提示: 本博文来自于 Psychology 版



2015-04-09 00:12:08

主题: 研究发现:爱读书的孩子越来越少了
【研究发现:爱读书的孩子越来越少了】


为数字设备强大的分心效果痛心疾首吧。根据儿童图书出版商学乐教育集团(Scholastic)前不久发布的一份新报告,为享受乐趣而频繁读书的孩子比以前更少了。

在2014年针对大约1000名6岁至17岁孩子进行的一项调查中,仅有31%的受访者表示,他们几乎每天都会为获得乐趣而读书,这一比例较4年前的37%有所下降。

这些阅读量较大的孩子呈现出一些一致的模式:对于年幼的孩子(6岁至11岁)来说,时常听父母大声朗读,并限制上网时间,与频繁阅读呈正相关。而对于年龄较大的孩子(12岁至17岁)来说,最大的预测指标之一是,他们在校期间是否有时间自主阅读。

给早已过了学步期的小孩大声朗读,竟然能够产生如此好的效果。一些家长在孩子很小的时候,经常在睡前给他们读书,但随后逐渐减少。这项发现或许会让他们感到惊讶。美国儿科研究院(American Academy of Pediatrics) 去年夏天宣布了一项新政策,建议所有家长在小孩出生后给他们朗读。

玛吉·麦圭尔(Maggie McGuire)在学乐教育集团专门为家长创建的一家网站担任副总裁。她说,“很多家长认为,一旦孩子开始独立阅读,他们就算大功告成了。”

但在孩子的整个小学阶段坚持给他们朗读,似乎有助于培养其热爱读书的习惯。这份报告显示,在6岁至10岁的孩子中,41%的频繁阅读者经常在家听父母朗读,而仅有13%的非频繁阅读者正在接受这种熏陶。

学乐教育集团经常在学校举办图书展,出版过许多风靡一时的儿童读物,其中包括《哈利·波特》(Harry Potter)和《内裤超人》(Captain Underpants)系列图书。自2006年以来,这家公司一直委托研究机构制作《儿童与家庭阅读报告》(Kids and Family Reading Report)。这份由市场研究公司YouGov制作的报告,今年首次关注那些能够预测不同年龄段的孩子是否将成为频繁阅读者的指标。所谓“频繁阅读者”是指每周五天(或更多天数)会为享受乐趣而读书的孩子。

参与这项研究的YouGov公司合伙人克里斯汀·哈梅林(Kristen Harmeling)指出,许多受访的孩子都认为,听父母朗读是一段特殊的亲密时刻。随着孩子一天天长大,“我不认为父母真正明白这段时间的重要意义,以及它在孩子的生活中扮演的角色,”她说。

当然,爱读书的孩子通常来自拥有许多书籍,父母都喜欢读书的家庭。因此,尽管父母在孩子上小学高年级时坚持给他们朗读,或许有助于鼓励他们成为主动拿起书本的频繁阅读者,但这种行为也有可能产生自“这些书香门第发生的其他一系列事情。”伊利诺伊大学芝加哥分校(University of Illinois at Chicago)城市教育学荣誉教授,国际阅读协会(International Reading Association)前会长蒂莫西·沙纳汉(Timothy Shanahan)说。

目前还没有强有力的研究成果显示,给较大年龄的小孩大声朗读,有助于提高他们的阅读能力。但一些识字专家表示,甚至在小孩能够独立阅读之后,如果父母或老师继续给他们朗读,这些孩子就能够听到一些他们依靠自身能力还无法掌握的复杂单词或故事。

LitWorld.Org是一家致力于提高年轻人识字水平的非营利性组织,其创始人帕姆·阿林(Pam Allyn)表示,“这就是让孩子接受更高级别词汇熏陶的理念。听大声朗读,真的能够提升孩子的阅读能力。”

其他识字专家说,给孩子朗读不仅能够让他们接受复杂语言的熏陶,其真正的价值在于帮助他们掌握各种话题的背景知识。

“要实现这一目标,不见得一定要给孩子朗读,”哈佛大学教育研究生院(Harvard Graduate School of Education)教授凯瑟琳·斯诺(Catherine Snow)说。 “花上两分钟时间跟孩子谈论电视、杂志或你自己正在阅读的书籍上出现的某个话题,也能产生与大声朗读同样积极的效果。”

尽管学乐教育集团的报告发现,如果青少年在校期间有时间独立阅读,他们就更有可能为享受乐趣而频繁读书,但只有17%的受访孩子表示,他们每天在学校有时间阅读自己选择的书籍。仅有10%的12岁至14岁孩子,以及4%的15岁至17岁青少年报告说,他们在课堂上有时间进行独立阅读。对于低收入家庭的孩子来说,在校阅读的这段时间或许尤为重要。这些孩子报告说,相较于在家中,他们更有可能在学校享受读书的乐趣。

虽然以前几乎没有研究显示,在校独立阅读和更好的阅读习惯或理解力存在关联,但包括波士顿和芝加哥在内的一些大学区鼓励教师每天给学生留一些时间,供他们挑选和阅读书籍。

一些家长也发现了这种关联。居住在新奥尔良市的前中学教师艾米莉·斯科汀(Emily Skelding)有四个孩子。她说,15岁的大儿子萨姆纳小时候酷爱读书。但由于他现在在校期间没有时间自主阅读——或许更重要的是,无法选择自己想读的书,“萨姆纳已经不再为获得乐趣而读书了,”斯科汀说。 



提示: 本博文来自于 Psychology 版



2015-04-07 00:26:07

主题: 来自“美国最差妈妈”的启示:用不着你包办孩子的一切
【来自“美国最差妈妈”的启示:用不着你包办孩子的一切】 

 

家住纽约市的莉诺·斯科纳兹(Lenore Skenazy)是两个孩子的母亲,自从报纸专栏报道了她让9岁的小儿子独自乘坐地铁的事情之后,“美国最差妈妈”的绰号就落在了她的头上。

她承受了严厉的谴责,甚至面临着因危害儿童罪而受到逮捕的威胁,但这一切反而令她的信念更加坚定,她期望能通过自己的努力,鼓励焦虑的家长们放手,给孩子更多自由,让孩子们有机会建立自信心和适应力,从而更有效地应对生活中的诸多挑战。

为此,她在2009年出版了一本书,名为《放养孩子》(Free Range Kids: How to Raise Safe, Self-Reliant Children [Without Going Nuts With Worry])。此外她还建立了“放养孩子计划”(Free Range Kids Project),并拍摄了名为《世界上最糟糕的妈妈》(‘World’s Worst Mom’)的13集系列片,从周四开始在探索生活频道(Discovery Life Channel)播出。在这个节目里,斯科纳兹试图通过干预将受到过度保护的“花骨朵”们从父母手中解放出来,指导他们安全地完成一系列一度被父母严格禁止的活动,向那些总是忧心忡忡的父母们显示,他们的孩子有多棒,以及他们的孩子对自己的成就有多么感到自豪。

“直升机父母”这个词常形容的是那些每分每秒都悬在孩子头顶,督促他们在学业和音乐上不断进步的父母,但其实这个词的适用范围远远不止于此。斯科纳兹系列片的第一集中介绍的、10岁男孩山姆的母亲就是典型的“直升机父母”。她对自己的儿子过分爱护,以至于不允许他骑自行车(“她怕我会跌倒受伤”),不许他自己用餐刀切碎盘中肉食(“妈妈认为我肯定会切到手指头”),更不许参加滑冰之类“粗野的运动”。压力山大且倍受挫折的山姆恳求道:“我想要的,不过是自己的事情自己做而已。”

斯科纳兹女士在一次采访中说:“被道听途说的传闻洗脑之后,人们普遍存在这么一种忧虑:只要没有紧紧盯着自己孩子的一举一动,就是将孩子置于险境。”现如今对犯罪行为的广泛宣传,也大大夸大了让儿童独立行动和玩耍时可能遇到的危险。

然而,美国波士顿学院(Boston College)的研究心理学家彼得·格雷(Peter Gray)指出:“实际上,陌生人拐骗或猥亵儿童的案发率非常低,亲戚或家庭友人作案的机率反而更大。而且,统计数据并未显示儿童面临的危险增加,实情是此类事件是呈下降趋势的。”

专家们表示,与我小时候,也就是20世纪40年代和50年代相比,今天由陌生人实施的针对儿童的犯罪非但没有增加,很可能还显著减少了。要知道,我们那时候是自己步行上学,还在户外跟朋友玩耍,旁边都没有成年人的监管。“世界不是完美的——从来就不是,但过去我们一直相信孩子们自己能行,相信他们可以从中学会随机应变,”斯科纳兹女士说。“而如今的这些焦虑的父母传达给子女们的信息却是:‘我爱你,但我不信任你。我不相信你像我一样能干’。”

格雷博士撰写了《会玩才会学——当野孩子有什么不好?》(Free to Learn: Why Unleashing the Instinct to Play Will Make Our Children Happier, More Self-Reliant, and Better Students for Life)一书。他在接受采访时说,“如果孩子们从没有机会面对日常风险,那么,当真正的危险降临时,他们越不可能有能力应对。”

举例为证:在过去五年内,他所在学院的辅导办公室接到的紧急求助电话翻了一番,“基本上都是为了一些以往孩子们可以独立解决的问题”,比如被室友起了个难听的昵称或是在房间里发现一只老鼠等等。“学生们只准备好了如何搞定学业上的困难,却并没有准备好要如何应对日常生活,因为他们一直没什么机会去处理那些寻常的问题,”格雷博士说。“社会科学家的资料显示,在过去的60年里发生了巨大的变化——现在孩子们每天在户外玩耍的时间还不到他们父母当初的一半,”他说。

几十年前,孩子们自创游戏,并从这一过程中习得重要的生活技能。格雷博士说:“在临时组织的比赛中,孩子们自己制定规则并相互协商,最后确定下来让每个人都满意的最公平的玩法。由此他们的创造力得到了开发,也学会了揣度和体谅其他玩家的心理,而不是任由成年人给他们定下规矩并大包大揽地解决所有问题。”

格雷博士认为,今天儿童抑郁症和焦虑症会飙升至20世纪50年代的五到八倍,与儿童自由玩耍时间的减少有关。他说:“如今的年轻人对生活的掌控力较弱,相反,他们更容易觉得自己不过是客观环境下的牺牲品,这当然会产生焦虑和抑郁情绪。”

由于成年人没有足够的时间和精力来监管,就限制孩子们能在户外玩耍的时间,这对他们的身体也会造成影响。与以前相比,如今的孩子们待在室内的时间大大增加,从某种程度上导致了儿童肥胖和2型糖尿病的多发。很多小学甚至把课间休息也取消了,他们认为与其休息,还不如抓紧这些时间把资料和数字塞进孩子们的脑袋里。

格雷博士说:“童年本就应该自由玩耍,这段时光不是用来打造漂亮的大学入学简历的。”

正如斯科纳兹女士所说的那样:“如果家长真的认为自己的子女每分每秒都离不开照管,那么孩子们就不能自己走路去上学或是在公园玩耍,更不能在星期六早上起床后骑上自行车出门去探索新天地。”

探索生活频道筛查了约2000个家庭,从中找到了13个深受焦虑困扰却愿意尝试接受干预的家庭。“要说服父母们可不是件容易的事,”斯科纳兹说。“有些人一开始根本不想见到我。但当他们对孩子成就的自豪感冲淡了恐惧,每个人都欣喜若狂,变得又轻松又快乐。”

斯科纳兹与每个家庭都共处了四天,每一天都给他们提出不同的挑战课题。山姆学会了用锋利的餐刀将奶酪和西红柿切片,然后给父母做三明治。他还学会了骑两轮脚踏车。

“我无法保证我可以解除他们所有的忧虑,我只是给了他们一点信心,让他们放松对孩子们的束缚而已,”斯科纳兹说。“孩子们需要根基和翅膀。如果说父母给了他们根基,那么,就让我来给他们翅膀吧。”


提示: 本博文来自于 Psychology 版



2015-04-07 00:24:52

主题: 别太娇惯孩子,孩子应该“散养”
【别太娇惯孩子,孩子应该“散养”】

 

去年夏天,我的女儿来美国的第一天早上,她就走出去探索新的社区了——独自一人,甚至没告诉我和我太太。

我们当然感到担心,我们才刚从柏林搬来,而且她只有8岁。不过等她回到家时,我们意识到没有理由担惊受怕。她自豪地笑着,向我们和她姐姐讲述了自己是怎样发现街角的小公园的,而且她还与几个遛狗的本地人交上了朋友。她已经熟悉了自己的新环境,而且迫切地想教给我们一些我们自己不知道的事情。

我们和美国朋友聊天时谈到这段故事,他们通常都会礼貌地表露出难以置信的态度。想到孩子或许会在没有成年人监护的情况下自己四处游荡,多数人都会感到惊恐。我们在柏林居住在市中心,我们的女儿可以自己搭乘地铁——这在华盛顿是绝对不行的。她们也可以自己去游乐场,或者走一英里路去上钢琴课。但在华盛顿这个环境安静、交通安全的郊区,她们在街上连一起玩耍的孩子都找不到。在万圣节前夜,所有人都出来玩“不给糖就捣乱”时,我们发现有很多孩子生活在这里,而我们却从没见到过,因此感到十分惊讶。
 
加州大学洛杉矶分校(University of California, Los Angeles)的一项研究发现,美国儿童大约90%的闲暇时间是在家中度过的,常常是在电视机前,或者是在玩电子游戏。即使在孩子们活动的时候,他们也会受到成年人的密切关注,无论是在学校、在家、午后出门活动时,或者是在车中从甲地移动到乙地时。

这样收窄孩子的世界的现象,在整个发达世界都在发生。然而,德国人通常更愿意接受让孩子们面对一些风险。在我这个德国家长看来,美国的中产阶级似乎把带孩子时保护欲太强的问题,提升到了全新高度,而政府的做法仿佛是一个超级保姆。

马里兰州银泉(Silver Spring)的兄妹,10岁的拉斐·梅蒂夫(Rafi Meitiv)和6岁的德芙拉(Dvora),去年12月被警方带走了,因为他们的父母竟然敢让她们自己从公园走回家。为了让他们更独立,他们的父母却被州里的儿童保护服务局(Child Protective Services)判定,存在“未经证实的育儿疏忽”。让孩子在放学后享有一定的自主权,这是上一代人的惯常做法,可现在却几乎被当成了犯罪。

今天的父母们小时候享受过的美式童年是完全不同的。最近,弗吉尼亚大学(University of Virginia)的研究人员对100名家长进行了访谈。“几乎所有的受访者都记得,童年时有过近乎无限的自由,他们可以骑自行车,可以在树林里、街道上、公园里游逛,完全不会受到家长的监督,”其中一位研究人员杰弗里·迪尔(Jeffrey Dill)写道。

然而谈到他们自己的孩子,向孩子给予自己曾享有过的一小部分自由的想法,却让他们感到担心。许多人都提到担心诱拐,尽管犯罪率已经显著下降。最新的深入研究发现,在1999年,全美只有115个孩子遭到陌生人“典型意义上的绑架”,绝大多数孩子是被亲人劫持的。同年,有2931名15岁以下的儿童作为乘客死于交通事故。从统计数据看,驾车带孩子们出门,比让他们自由地游逛更危险。

如果孩子的大部分闲暇时间在家中度过,而不是在户外跑动,那么运动机能的发育就会受到影响。情感发育也会受到影响。

 “我们剥夺了他们学习如何控制自己生活的机会,”波士顿学院(Boston College)研究教授彼得·格雷(Peter Gray)写道。他提出,这加大了“他们感到焦虑、抑郁,及其他各种精神障碍的可能性”,这些精神障碍的发病率近几十年急剧提高。在他看来,孩子们在没有成年人监督的情况下在外玩耍,尽管有风险,但却是学习控制愤怒和恐惧等强烈情绪的方法。

我不是格雷教授那样的心理学家,但我知道我无法永远保护我的女儿,帮她们应对人生向她们提出的种种挑战。所以,她们越早发展出智力上的成熟,可以在这个世界中穿行,就越好。让孩子对自己的生活有更多控制权,他们就会对自己的能力有更多信心。

一方面是保护孩子的欲望,另一方面是让他们自立的想法,父母在其中很难取舍。我们每一个人都必须自己决定,打算接受多大程度的风险。然而,那些喜欢把孩子放在自己的视线之内,抓在手心里的家长们,应当考虑一下这种选择背后的损失。

最起码,希望让孩子有更多空间去自由活动的家长,不应该被保护欲过强的政府所惩罚。类似梅蒂夫一家这样的案例,强化了儿童是脆弱的物品,应当时时刻刻受到保护的念头,也强化了如果父母不这样做就是不负责任,甚至是玩忽职守似的犯罪的想法。

要想放松对孩子们的掌控,除了克制我们保护孩子的自然冲动,我和我太太现在还要考虑惹恼官方的可能性。我们本以为来到了一个自由的国度。


提示: 本博文来自于 Psychology 版



2015-04-07 00:22:29

主题: 【年纪越大意味着越聪明】
【年纪越大意味着越聪明】

 

年长者通常会受到这样的褒扬:思维敏捷!老谋深算!睿智!在这些称赞的背后,是对某种东西的欣赏,科学家们一直很难描述的东西:随着年龄增长而增强的心智能力。

当然,在这个等式中,知识占了很大一部分。与年轻人相比,中老年人知道的东西往往更多,因为他们活过的年头更长,而且在词汇测试、填字游戏和其他“晶态智力”测试中,中老年人的得分也比较高。

不过,年轻人(主要是在绝望的时候)请教年长者,不只是为了搜集事实、做填字游戏,或者借用信用卡。通常也不是为了解决短期记忆或解谜方面的问题。这些能力称为“液态智力”,在20多岁时达到峰值。

不,《心理科学》(Psychological Science)杂志上的新论文表示,年长者的大脑可以提供更多的好处。社会判断和短期记忆的一些元素是认知能力的重要组成部分,它们达到峰值的时间可能比人们之前认为的更晚一些。

麻省理工(MIT)博士后约书亚·哈茨霍恩(Joshua Hartshorne)以及哈佛(Harvard)和马萨诸塞州总医院(Massachusetts General Hospital)博士后劳拉·杰米恩(Laura Germine)分析了大量由所有年龄段参加的认知测试数据,发现在涉及年龄的认知上,笼统的两分法——年轻人液态智力高,年长者晶态智力高——掩盖了一些重要的细微差别。

“早期达到高峰和较晚时候达到高峰,这种两分法太粗略了,”哈茨霍恩博士说。“此外还存在很多的模式,我们需要考虑这些因素,来充分了解年龄对认知的影响。”

诸多科学文献谈到了和年龄有关的认知能力下降,这篇新论文既不是对相关结论的第一个挑战,也不会是最后一个。一年前,德国科学家声称,年龄增长的认知“缺陷”在很大程度上是由知识的积累造成的——也就是说,大脑速度减慢,是因为它需要在一个更大的脑部信息库里搜索东西。这个说法已经在科学界引起了一些争论。

一些专家称,这份新的分析结果提出了一个不同的问题:在记忆力和认知能力中,有没有一些与众不同的独立的元素,是在生命中的不同时刻达到峰值的?

“我认为要证明这一点,他们还需要做更多工作,”德克萨斯州大学达拉斯分校(University of Texas at Dallas)行为与脑科学教授丹尼斯·帕克(Denise Park)说。“但这篇论文已经引发了讨论,它将对这一领域产生影响。”

这个最新分析结果的强大之处,一定程度上在于它所采用的数据。这份研究评估了著名的韦氏智力测验(Wechsler intelligence test)的历史得分数据,将它们与数万人更近期的测试结果进行了比较。这些参与者在作者的网站上进行了简短的认知测试,网址分别是testmybrain.org和gameswithwords.org。宾夕法尼亚州立大学(Penn State)的研究人员K·瓦尔纳·沙依(K. Warner Schaie)说,这种方法的缺陷在于,由于它不是追踪同一批人在人生各个阶段的情况,因此可能忽视了不同文化经历产生的影响。

然而,以往的多数研究都没有达到如此大的规模,也没有覆盖这么广的年龄段。网站上的参与者年龄在10岁到89岁之间,他们参与了大量的测试,评估了对抽象符号和数字串的记忆力、解决问题的能力,以及根据眼神解读陌生人情绪的能力。

同样重要的是,研究人员观察了年龄对每一项测试的影响。以往的研究经常把相关的测试分为一组,想当然地认为它们捕捉到了一项基本属性,就像教练可以根据一个人的速度、力量和弹跳能力评估他的运动能力一样。

这种新方法的结果如何?“我们发现不同的能力的确会在不同的年龄臻于成熟,”杰米恩说。“它反映了人生中丰富得多的变化,而不只是衰老。”

杰米恩博士和哈茨霍恩博士证实,信息处理速度——如同头脑中有一块素描板,一个人在上面处理数字、单词或图像的速度——基本上在十八九岁的时候达到峰值;对一些事情的记忆力,比如对一些名字的记忆,会在20岁出头的时候达到顶峰。但这个素描板的容量,即工作记忆,至少还要10年之后才能达到峰值,而且下降的速度很慢。特别值得一提的是,研究发现,记忆一些人的长相以及心算的能力,会在30岁左右达到峰值,“这个事实很难用液态/晶态的智力二分法来解释。”

研究人员还分析了“眼神读心能力测试”的结果。在这项测试中,测试者需要看着计算机屏幕上陌生人眼睛的照片,从一些选项中选出他们的心情,比如“犹豫”、“不确定”和“怀疑”。

“这个测试并不容易,你做完之后心里没底,”杰米恩说。“我以为我做的很糟糕,但实际上成绩相当不错。”然而研究发现,四五十岁的人成绩最好,而且随着年龄的进一步增长,这种能力下降得十分缓慢。

这些发现所反映的情况是,年长者的大脑的运转速度比年轻时慢,但在许多领域同样敏锐,而且更擅长察觉他人的情绪——不光是知识更渊博了。考虑到人们做出的许多重要决定都会密切地影响他人,这是一个不错的状态。

没人需要一名认知科学家来告诉自己,为什么在老板心情好的时候,更适合找他谈涨薪。但年长一些的人可能更加擅长避免人际关系上的误判,以及应付棘手的局面。

“比如,‘那个人看不惯你思维太快,那种年轻人的信息处理速度——他就要给你一拳了,’”密歇根大学的心理学教授扎克·汉布里克(Zach Hambrick)说。

汉布里克和其他专家说,大脑衰老过程中更复杂情况的细节还很不清楚,眼神读心能力等社会化衡量标准也没有被大量用于此类研究。此外,最新的分析结果也没有告诉我们,认知能力随年龄增长而发生的改变是单一因素——比如神经传输速度的下降——还是多种原因造成的。

但就目前而言,这项新研究至少给“老谋深算”这个空洞的形容词赋予了一些意义。


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